Economize Reajuste do plano de saúde foi abusivo? Veja o que é possível fazer

Reajuste do plano de saúde foi abusivo? Veja o que é possível fazer

Procon-SP abriu espaço em seu site para receber denúncias de consumidores e estuda entrar com ação judicial coletiva

  • Economize | Márcia Rodrigues, do R7

Planos de saúde coletivos e empresariais respondem por 80% do mercado

Planos de saúde coletivos e empresariais respondem por 80% do mercado

Pixabay

A pandemia do novo coronavírus fez a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) cancelar os reajustes dos planos de saúde em 2020, com a promessa de que a correção seria aplicada neste ano de forma diluída em 12 meses.

O alívio, que foi fundamental para muitas famílias em meio à crise financeira, vem sendo motivo de muita preocupação desde o início do ano por parte de muitos consumidores.

A maioria aponta um reajuste abusivo sob a justificativa das operadoras “de que se trata de o repasse da correção do ano passado somada ao índice de sinistralidade”.

Este indicador mede a relação entre o custo e a receita gerados pelo plano de saúde. As companhias alegam que os gastos por causa do elevado número de casos de covid-19 foram elevados em 2020.

O Procon-SP identificou mensalidades que sofreram uma elevação de até 150%, percentual considerado abusivo e injustificável.

Enquanto isso, os planos individuais, que têm o reajuste fixado pela ANS, sofreram uma correção de apenas 8,14%.

Guilherme Farid, chefe de gabinete do Procon-SP, diz que os planos coletivos e empresariais respondem por 80% dos convênios em vigência no país

Só em janeiro, as reclamações de aumentos abusivos cresceram 10.000%. Estamos fazendo um mapeamento e estamos avaliando ingressar com uma ação coletiva na justiça pedindo a suspensão dessas correções.

Guilherme Farid

Até agora, as seguintes operadoras já foram notificadas e convocadas a justificarem os percentuais aplicados em seus planos de saúde:

• Amil
• Bradesco
• Notredame
• Qualicorp
• Sulamerica

Assim que recebe a notificação, a companhia tem até 10 dias para se manifestar e explicar o cálculo que foi aplicado para se chegar ao reajuste.

Se a empresa não justificar, pode ser autuada com multa de até R$ 10 milhões.

“A ANS pode regulamentar os reajustes dos planos empresariais da mesma forma que faz com os planos individuais. O problema é que ela não acha a medida conveniente”, diz Farid.

Como denunciar?

O Procon-SP disponibilizou um link com bastante destaque no seu site com a chamada “Faça a sua Reclamação” para o consumidor fazer a denúncia.

Veja o passo a passo:

• Entre no sistema. Se for seu primeiro acesso, é preciso fazer um cadastro com seus dados pessoais;
• A seguir, clique em “Nova Reclamação”, também em amarelo, e vai preenchendo as informações que forem solicitadas. Se você for o titular do plano, clique em “Sou Titular da Compra ou Contratação” antes de iniciar a reclamação;
• Depois, clique em classificação e procure o item “Saúde”;
• Na sequência é preciso acrescentar os dados da operadora de plano de saúde: nome completo, CNPJ, endereço, telefone e e-mail;
• O próximo passo é salvar e avançar.;
• Na outra página aparecerá um espaço para o consumidor colocar o número da sua carteirinha do convênio, data de contratação, tipo do plano (empresarial ou coletivo) e os valores pagos antes e depois do reajuste;
• Clique em avançar e escreva em poucas palavras o que aconteceu: reclamação ao plano não aceita, reajuste foi de tanto a tanto;
• Em um quadrinho abaixo da sua justificativa, selecione revisão de mensalidade e anexe os comprovantes;
• Por fim, clique em enviar.

Falta de regulamentação dificulta vida do consumidor

Para Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, o fato de os planos coletivos e empresariais não terem seus reajustes fixados pela ANS dificulta a vida do consumidor.

“Dificilmente o consumidor terá sucesso se fizer uma reclamação formal à ANS. Por isso, eu sempre recomendo que ele busque primeiro uma negociação com a operadora.”

Se o usuário não obtiver sucesso, Robba sugere que o consumidor faça a portabilidade para um plano que atenda melhor as suas necessidades ou questione na justiça.

A justiça tem sendo bem favorável ao consumidor quando a operadora não demonstra transparência como chegou aos índices de reajustes aplicados.

Rafael Robba

Alexandre Berthe, especialista em direito do consumidor e planos de saúde, orienta o consumidor que deseja entrar com ação a pedir para a operadora um histórico dos últimos quatro anos de pagamento para mostrar a evolução de cálculo do plano de saúde.

Também é importante pedir uma cópia do contrato de prestação de serviço para verificar as condições tratadas.

“Em alguns casos, o reajuste pode ter sido gerado por causa da mudança de faixa etária do usuário somada ao reajuste anual e o aumento pode parecer maior.”

Berthe diz que se o reajuste foi muito superior ao estabelecido para os planos individuais pela ANS, vale ligar o sinal de alerta.

O advogado orienta o usuário a buscar um suporte técnico para traçar a evolução do percentual de aumento. “Pode ser um contador, algum amigo administrador de empresas, um advogado especialista em cálculo... com esse histórico será possível documentar a reclamação.”

STJ vem sendo favorável ao usuário

Depois o consumidor tem três caminhos: reclamar na ANS, fazer uma queixa formal no Procon-SP ou notificar a operadora via cartório.

Se nenhum deles surtir resultado, há, ainda a opção de ingressar com ação na justiça. Porém, ele alerta que mesmo que o usuário consiga uma liminar – decisão provisória – para suspender o aumento, não é garantido de que o parecer final do juiz seja positivo.

O juiz vai avaliar caso a caso. Alguns dão parecer favorável ao consumidor, outros não. Tudo vai depender das provas que cada uma das partes vai apresentar.

Alexandre Berthe

Tanto Berthe quanto Robba afirmam que o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem emitido parecer favorável ao consumidor.

“A justiça tem entendido que a operadora tem o dever da transparência. Ela pode aplicar o índice de sinistralidade, mas precisa justificar como chegou ao valor do reajuste.”

O que diz a ANS?

Em nota, a ANS esclarece que regula tanto os planos individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão), inclusive no que se refere ao reajuste, mas as regras de definição e aplicação para cada tipo de plano são diferenciadas.

Confira a nota:

No caso dos planos individuais/familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela ANS. Para o período de maio de 2020 a abril de 2021, o índice estabelecido foi de 8,14%.

No caso dos planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, estes possuem reajuste estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há maior poder de negociação entre as partes.

O reajuste dos planos coletivos com até 29 beneficiários conta com uma regra específica de agrupamento de contratos, o chamado pool de risco.

Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual.

Esta medida tem o objetivo de diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste. 

Além disso, as operadoras devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como:

• Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;
• Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;
• Obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
• Após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar à administradora de benefícios ou à operadora, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento, a memória de cálculo e a metodologia utilizada. 

Agência mostra reajustes no site

A ANS também afirma que expõe os percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras para os diferentes tipos de contratos no seu site:  

Planos individuais/familiares  

Planos coletivos com até 29 beneficiários (agrupamento de contratos)

Planos coletivos com 30 ou mais beneficiários (Portal de Dados Abertos)

A ANS também afirmou, na nota, que atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras  por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A partir de uma reclamação registrada na Agência, uma notificação automática é encaminhada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e 10 dias úteis para as demandas não assistenciais.  

Até outubro de 2020, a NIP alcançou 93,3% de resolutividade, considerando todas as demandas cadastradas na ANS no período que foram passíveis de mediação, inclusive em relação às demandas relacionadas à covid-19, segundo a agência.

A taxa de resolutividade de 2020 sobre os reajustes foi de 86,8%.

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