A principal queixa dos usuários de planos de saúde é a recusa de atendimento. Nos últimos cinco anos, foram registradas 8.104 reclamações procedentes contra operadoras que negaram a cobertura para alguma consulta, exame ou procedimento médico, de um total de 64.758 queixas sobre planos de saúde.
Em 2014, o Procon-SP, órgão de defesa do consumidor, recebeu 1.082 reclamações de usuários contra a negativa de atendimento médico. No ano passado, foram 1.447 queixas, uma alta de 33,7% no volume de reclamações.
De dois em dois anos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atualiza a lista de procedimentos que todas as operadoras devem cumprir, independentemente do tipo ou categoria do plano. A última versão da lista da ANS passou a valer em janeiro deste ano com mais 21 itens.
"A inclusão de novos procedimentos é discutida por uma comissão formada por especialistas do setor. Eles levam em conta as novas tecnologias, além da eficácia e a eficiência do tratamento", disse o advogado Rogério Scarabel, do escritório Imaculada Gordiano Sociedade de Advogados.
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As negativas de atendimento, mesmo para procedimentos que estão na lista da ANS, estão também entre os principais motivos das ações judiciais contra as operadoras de planos de saúde. "Os usuários buscam a Justiça principalmente por negativas de procedimentos, mas também são comuns ações por conta dos reembolsos, do reajuste das mensalidades por faixa etária, em especial para os beneficiários que completam 59 anos de idade ou mais", disse o advogado Alexandre Jubran, do escritório Jubran, Galluzzi e Gonçalves, especializado em direito da Saúde.
A resposta da Justiça para os casos que envolvem as queixas contra os planos de saúde é rápida. A liminar, decisão provisória, para autorizar o atendimento sai em até 72 horas. O julgamento definitivo demora, em média, seis meses.
"Depende do fórum e vara para a qual o processo for distribuído. Existem cartórios mais ágeis e outros mais lentos, tudo depende do volume de processos em andamento, mas, geralmente, sai em seis meses. Nos casos mais urgentes, a liminar é concedida antes de 72 horas", disse Alexandre Jubran.
Em 2012, a estudante Stefanie Broit fez duas cirurgias pelo plano de saúde. A primeira foi em julho para retirar um cisto no ovário. Em setembro, ela fez uma cirurgia bariátrica, de redução do estômago. "Nos dois casos, a paciente fez o pagamento diretamente à equipe médica e pediu o reembolso ao plano de saúde. As cirurgias custaram R$ 38.320, porém, a operadora reembolsou apenas R$ 18.001, menos da metade do valor", disse o advogado Jubran.
O contrato com o plano de saúde não dizia claramente qual seria a regra de cálculo para os reembolsos. "Era impossível para a cliente saber se o valor estava correto. Além disso, era evidente que reembolso parcial era abusivo", disse o advogado. A ação foi julgada em um pouco mais de seis meses e a estudante recebeu o valor integral gasto nas duas cirurgias.
