Saúde Veja o que muda com a decisão do STJ para quem depende dos planos de saúde

Veja o que muda com a decisão do STJ para quem depende dos planos de saúde

Ministros decidiram que rol de procedimentos com cobertura obrigatória deve ser interpretado de maneira taxativa

  • Saúde | Fernando Mellis, do R7

Pedidos judiciais terão que ser mais bem fundamentados, afirmam especialistas

Pedidos judiciais terão que ser mais bem fundamentados, afirmam especialistas

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O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu, nesta quarta-feira (8), pela taxatividade do rol de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Na prática, as empresas não precisam mais pagar por exames ou tratamentos, por exemplo, que não estejam listados, caso isso seja questionado judicialmente.

O R7 ouviu advogados para entender como os consumidores serão afetados a partir de agora com o novo entendimento do tribunal.

O que acontece com os tratamentos já obtidos por decisão judicial? Correm o risco de ser interrompidos?

A advogada especializada em direito de saúde e defesa do consumidor Tatiana Viola de Queiroz, membro efetivo da Comissão de Direito à Saúde da OAB-SP (Ordem dos Advogados do Brasil — Seção São Paulo), explica que antes do julgamento de ontem as decisões que não tinham trânsito em julgado já tinham risco de sofrer alguma alteração.

"Para os processos que já estão com trânsito em julgado [não cabe mais recurso], a decisão de ontem não interfere. Para todos os processos que estão em trâmite, há essa possibilidade, mas como sempre existiu."

O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, acrescenta que, assim como sempre foi, cada caso deve ser "analisado individualmente".

"Caso a doença específica do paciente tenha um tratamento no rol, pode ser que ele tenha uma decisão desfavorável com a decisão de ontem do STJ."

Já o advogado José Luiz de Oliveira Jr., sócio do escritório O&S Advogados, ressalta que pode, sim, haver uma onda de operadoras de saúde provocando o Judiciário para reverter decisões em vigor.

"Tem um efeito prático nas ações que estão em curso. Poderia, por exemplo, fazer com que os planos que concederam tratamentos [por determinação judicial] cessassem esses tratamentos sob esse argumento, gerando contrariedades em processos em curso. Podem-se gerar efeitos na sociedade extremamente prejudiciais."

Será mais difícil obter na Justiça tratamentos negados pelos planos de saúde?

Robba enfatiza que agora "o paciente terá que atender a mais requisitos para conseguir o tratamento fora do rol".

O STJ entendeu que há exceções para a taxatividade do rol. São elas:

• Que não haja substituição terapêutica dentro do rol de procedimentos da ANS ou que elas tenham sido esgotadas.

• Que o procedimento solicitado não tenha sido indeferido expressamente pela ANS em processo de incorporação no rol.

• Deve haver comprovação científica da eficácia baseada em evidências do tratamento pleiteado.

• O procedimento deve ter sido recomendado por órgão técnico de renome nacional como a Conitec/SUS (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) e o Natjus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), ou por alguma instituição internacional.

"Para os processos que estão pendentes ainda, o advogado vai precisar, junto com o médico, fazer um laudo bem detalhado, bem fundamentado, explicando a necessidade do tratamento, as evidências científicas desse tratamento, explicando que esse paciente já tentou procedimentos que constam no rol, mas que não surtiram efeito", observa Tatiana

A decisão do STJ vai ser seguida em todo o país?

Rafael Robba esclarece que a decisão "não se tornou uma súmula, que obriga os juízes de instâncias inferiores a seguirem o mesmo entendimento".

Os magistrados ainda poderão decidir "de acordo com as suas percepções sobre o caso, em contato com órgãos técnicos como Conitec e Natjus".

No maior estado do país, por exemplo, uma súmula do TJSP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) — a de número 102 — vai justamente contra o entendimento defendido por parte do STJ ao dizer que:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

"Os desembargadores do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo estão vinculados à súmula do tribunal, que é abaixo do STJ", pontua Oliveira Jr.

Sendo assim, quem entra na Justiça contra um plano de saúde em São Paulo tem chances de obter uma decisão favorável que permaneça assim, desde que não haja recurso ao STJ.

Como usuários de planos de saúde que tiveram pedidos negados devem agir a partir de agora?

Os especialistas reforçam que cada vez mais a fundamentação acerca da necessidade de tratamentos que não constam no rol vai ser necessária.

A Justiça sempre será um caminho para a solução de conflitos, mas agora tende a ser mais exigente.

Vai aumentar a judicialização?

"Com certeza, a judicialização vai aumentar. Se antes os planos já negavam, e as pessoas já judicializavam, agora eles vão negar tudo", considera Tatiana.

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