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Startup cria solução para apoiar planos de saúde no RESUS

A solução de analytics desenvolvida pela Data Rudder automatiza o processo de ressarcimento ao SUS e identifica as fraudes e desvios...

Folha Vitória

Folha Vitória|Do R7

Foto: Divulgação/DINO

Segundo a ANS, o Sistema de Saúde acumula um prejuízo operacional de R$11,5 bilhões, só no último ano. Uma análise feita pela Abramge indica que a crise nos planos de saúde é ainda mais profunda. Entre 2019 e 2022, o valor dos pedidos de ressarcimento saltaram de R$6 bilhões para R$11 bilhões. E, ao que tudo indica, pelo menos R$3,5 bilhões tinham um destino certo: o bolso dos fraudadores. 

O assunto tem sido pauta recorrente e voltou a ser destaque quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar anunciou o reajuste de 9,63% nas mensalidades dos planos individuais. A decisão gerou insatisfação tanto das operadoras, quanto dos beneficiários, e trouxe ainda mais ressalvas sobre a instabilidade no setor.

Buscando soluções inovadoras para conter a crise nos planos de saúde, a Data Rudder, startup de inteligência de dados localizada em Florianópolis, decidiu direcionar sua solução de analytics para atender as demandas das operadoras de saúde.

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Por já ter aderência em outros mercados, como o varejista e financeiro, a empresa optou por uma proposta muito semelhante, mas direcionada às necessidades específicas do setor, como o processo de ressarcimento ao SUS

A tecnologia está sendo utilizada pelos planos para mitigar as fraudes e desvios no sistema, melhorar a experiência dos beneficiários no atendimento, e automatizar o RESUS, que para muitos planos ainda é um processo manual. 

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“O RESUS é um bom exemplo de como a inteligência de dados está trazendo soluções para a saúde. Ele é um processo obrigatório e demanda muito das operadoras. O custo operacional é alto, o tempo de avaliação é longo e ainda existe a possibilidade da taxa de deferimentos ser baixíssima. Chegamos justamente para automatizar esse processo e torná-lo mais eficiente para os planos”, explica Rafaela Helbing, CEO da Data Rudder.

O RESUS foi criado para garantir que os planos de saúde privados reembolsem o Sistema Único de Saúde quando os usuários utilizam serviços médicos públicos. O sistema de ressarcimento busca compensar o SUS pelos gastos que o sistema público teve ao atender os beneficiários dos planos privados, garantindo a equidade e sustentabilidade financeira no setor da saúde.

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Essas “cobranças” chegam aos planos no formato de ABIs - Aviso de Beneficiário Identificado, e podem ser contestadas pelas operadoras. É nesse processo que muitas vezes surgem os primeiros indícios de fracionamento de recibos, disparidade entre valores de consulta, superfaturamento de equipamentos médicos e outras modalidades de fraude já comuns na área. 

O processo manual demanda uma equipe robusta e exclusivamente dedicada para a análise e defesa das solicitações, o que torna a atividade trabalhosa e lenta para os planos de saúde. A plataforma de inteligência de dados da Data Rudder assume esse papel, reduzindo os custos operacionais e impulsionando a quantidade de impugnações e deferimentos dentro de cada ABI. 

“Nós capturamos os dados das ABIs e processamos um conjunto de regras de modelo para ver qual é a probabilidade do plano ter que pagar aquele caso ou não. A partir dessa automatização, conseguimos aumentar a taxa de deferimento, mesmo com menos impugnações. É uma estratégia muito mais precisa e rentável”, comenta Rafaela

A empresa atua com um dos maiores planos de saúde do Brasil. Logo na primeira ABI realizada em parceria, a operadora diminuiu os custos operacionais em 90%. Utilizando a plataforma de analytics, foi possível reduzir a equipe de dez profissionais para apenas um analista e um médico auditor. Além disso, a startup conseguiu obter uma taxa de deferimento mais de três vezes maior, o que resultou em uma economia de R$2,5 milhões para o plano. 

Complementar à automatização, existe também a preocupação com os desvios financeiros, um dos grandes fatores para a crise atual. A cofundadora da Data Rudder destaca que o mercado ainda não oferece uma solução antifraude específica para o setor, e afirma que a ideia é usar a expertise da empresa nessa área para contribuir para a segurança das operadoras. 

Ela explica que, além de verificar o peso monetário que esses desvios podem acarretar para os planos, os dados também podem trazer uma visão analítica sobre o contexto geral da saúde pública.

“O setor da saúde não tem core de tecnologia, então é muito importante trazer essa mentalidade para a área, mostrando a inteligência de dados como um suporte para a operação. É preciso redirecionar a visão da saúde sobre os dados e avançar tecnologicamente para que o setor seja sustentável a longo prazo”, conclui Rafaela.

Para conhecer mais sobre a Data Rudder, basta acessar: datarudder.com

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