Pesquisa: reembolso é um dos maiores pontos de insatisfação dos clientes de planos de saúde
Associação dos planos de saúde afirma que análise para reembolsos se tornou mais criteriosa por causa do número de fraudes
Brasília|Do R7, em Brasília
Qual sua principal insatisfação quando o assunto é plano de saúde? Se respondeu reembolso, você não está sozinho. Pesquisa realizada na cidade de São Paulo, com 26.300 observações, revelou que a solicitação de reembolso e o recebimento do valor por despesas médicas estão entre os pontos mais mal avaliados pelos consumidores.
A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) tem uma explicação direta sobre essa dificuldade: as fraudes.
Mas vamos aos números: os planos de saúde avaliados analisados incluem 11 operadoras. As médias do setor para as etapas de reembolso foram de 7,26 e 7,55, respectivamente, no Net Promoter Score (NPS), uma métrica que mede a recomendação dos clientes.
Claro, o reembolso não é o único ponto fraco apontado pela pesquisa: espera pelo prazo de carência na adesão do plano (6,82) e o cancelamento do plano (7,10) também aparecem.
Por outro lado, a escolha do médico, clínica ou exame no site da operadora aparece como o ponto mais bem avaliado, com uma média de 7,84. O score médio no uso do plano, considerando todos os elos, foi de 7,57.
A análise foi realizada utilizando uma plataforma de Inteligência Artificial Generativa e dados de reviews online de consumidores do setor de saúde disponíveis na internet. A responsável é a Decoupling Brasil, empresa global que aponta disrupções nos mercados de companhias tradicionais.
As notas
Os cofundadores da empresa responsável pelo levantamento, Thales Teixeira e Leandro Guissoni, destacam que notas acima de 8,50 são raras e representam atividades que encantam o consumidor. No entanto, no setor de planos de saúde, não há nenhum elo com nota igual ou superior a 8,50. Já as notas abaixo de 7,50 indicam atividades de forte insatisfação dos consumidores.
Os resultados da pesquisa nos Estados Unidos são muito parecidos com o mercado brasileiro. Lá, entre 15% a 20% dos pedidos de reembolso são negados.
Teixeira explica que a solicitação de reembolso por despesas médicas incorridas é também parte da discussão que está ocorrendo nos EUA após o assassinato do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson. Palavras como “Delay, Deny, Defend” (Atrasar, Negar, Defender) estavam escritas na munição do assassino, refletindo a frustração dos consumidores.
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Explicações e soluções
A Abramge confirma que “a análise na prestação desses serviços tornou-se mais criteriosa para combater irregularidades que impactam os preços e reajustes dos planos de saúde”. Segundo a associação, estimativa recente baseada em dados dos últimos cinco anos (2019-2023) indica que mais de R$ 10 bilhões foram gastos fraudulentos (veja a nota completa no fim da matéria).
A solução apontada pela Abramge e pelos responsáveis pela pesquisa são coincidentes, na medida em que envolvem comunicação e uma chance de os planos de saúde se envolverem mais com os clientes.
A associação, por exemplo, afirma que tem investido na comunicação setorial para explicar à população sobre o funcionamento dos planos de saúde, “incluindo a importância da carência, o funcionamento dos reembolsos, cuidados com dados pessoais e fraudes que afetam o setor e seus beneficiários”.
Já Guissoni destaca que o trâmite do reembolso representa uma oportunidade de inovação para os planos de saúde, já que startups podem surgir para abocanhar partes da cadeia de valor de empresas estabelecidas.
Confira a nota da Abramge:
“A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) destaca que ao ano são realizados mais de 1,7 bilhão de procedimentos no cuidado e atenção aos 51,5 milhões de beneficiários de planos de saúde em todo o país. As operadoras desempenham um papel crucial no acesso a tratamentos, exames e procedimentos médicos, além de colaborar diretamente para aliviar a sobrecarga do sistema público de saúde.
A Abramge e suas operadoras associadas trabalham incansavelmente para superar os desafios encontrados no setor e reforçam seu compromisso com a prestação de um serviço essencial e de qualidade à população brasileira.
No que diz respeito ao tema dos reembolsos, estimativa recente da Abramge, com base em dados dos últimos cinco anos (2019-2023), indica que mais de R$ 10 bilhões foram gastos fraudulentos. Com isso a análise na prestação desses serviços ficou mais criteriosa para combater as irregularidades que impactam profundamente nos preços e nos reajustes dos planos de saúde.
A Abramge tem investido cada vez mais na comunicação setorial com o objetivo de levar informações de credibilidade para esclarecer à população sobre o funcionamento dos planos de saúde, como, por exemplo, explicar a importância da carência, o funcionamento dos reembolsos, os cuidados com os dados pessoais como login e senha do seu plano de saúde, as fraudes que acometem o setor e seus beneficiários.
Por fim, a Abramge reafirma seu compromisso inafastável em defender os interesses dos beneficiários de planos de saúde por meio da defesa dos pilares de sustentação do sistema de saúde suplementar e o combate às fraudes e desperdícios. Vale ressaltar que o setor de saúde suplementar ocupa apenas a 18ª posição em número de reclamações segundo o Consumidor.gov (portal oficial de reclamações do Governo Federal), com uma taxa de apenas 1,6% ao ano, evidenciando os esforços contínuos pela qualidade no atendimento de mais de 51,5 milhões de brasileiros."