Entenda como deve funcionar o plano de saúde com franquia

A ANS (Agência Nacional de Saúde) vai definir nos próximos meses as regras para os planos com coparticipação e franquias. A proposta está em discussão pela Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que a norma possa entrar em vigor entre o final deste ano e o início de 2019.

O órgão regulador quer estabelecer quais são as condições e os critérios para novos contratos. Franquia e coparticipação são mecanismos financeiros de regulação já existentes, chamados de fatores de moderação e, segundo a ANS, 50% dos usuários já possuem contrato com um desses mecanismos.

“Em 2016, a ANS abriu para consulta pública a questão dos fatores de moderação que existem desde 1998 na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, mas nunca foi regulamentado”, explica o advogado especialista em Direito de Saúde, Rodrigo Araújo.

A ANS reconhece que as regras que gerem a coparticipação e a franquia são “genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos”.

Exemplos

Nos planos de coparticipação o consumidor paga uma porcentagem do valor que a operadora pagaria por aquele serviço ao prestador. No geral, em consultas médicas e exames. A franquia seria um valor máximo de despesas pagas pelo usuário, sem reembolso. “Vamos dar um exemplo: a franquia acertada é de R$ 10 mil. O usuário do plano gasta do próprio bolso valores de consulta, exames e outros procedimentos até R$ 10 mil. Ao atingir esse valor, a operadora passa a cobrir as despesas”, explica José Cechin, diretor executivo da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Complementar).

Para as operadoras de planos de saúde, as franquias devem diminuir o valor das mensalidades, o que seria atrativo para o consumidor.

“O consumidor terá mais opções de escolhas e a regulamentação aumenta a segurança jurídica dos dois lados”, avalia Cechin.

Por meio de nota, a ANS informa que elabora uma proposta “a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade, ao promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos”.

No texto, o órgão regulador prevê “limites mensal e anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a exposição financeira do beneficiário; isenção da incidência de coparticipação e/ou franquia em diversos procedimentos; disponibilização de informações detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito do beneficiário; entre outras regras”.

Mercado livre

Entre os pontos discutidos pela ANS está a fixação de um limite para as franquias. “A Fenasaúde entende que o valor das franquias deve ser regulado pelo próprio mercado, o consumidor vai escolher o plano da operadora que oferecer o melhor preço e o melhor serviço. ”

Segundo o advogado Rodrigo Araújo “o Brasil caminha para seguir o mesmo modelo de saúde dos Estados Unidos, o que não é bom, porque é um sistema muito caro. As operadoras têm muita liberdade, aplicam reajustes como entendem, praticamente não oferecem mais planos individuais e, em alguns casos, podem rescindir os contratos após 12 meses.”

Um dos receios, na visão de Araújo, é que as operadoras passem, ao longo do tempo, a oferecer somente planos com coparticipação e franquia. “Assim como deixaram de oferecer os planos individuais, aqueles voltados para pessoas físicas, essa empresas podem impor esses planos com fatores de moderação ou aumentar muito o valor da mensalidade dos demais planos e pode afetar, principalmente, doentes crônicos e idosos.”