Pandemia consolida presença dos dentistas em UTIs no Brasil

Manter a higiene oral de uma pessoa que está em uma UTI é crucial para evitar complicações ao longo da internação. Com base nessa premissa, dentistas de todo o Brasil se arriscaram nos últimos 18 meses para atender pacientes com Covid-19 que lutavam pela vida em leitos de terapia intensiva e conseguiram provar que eles são cada vez mais fundamentais dentro do ambiente hospitalar.

Passado cerca de um ano e meio desde que a pandemia chegou ao Brasil, o R7 ouviu cirurgiões-dentistas de quatro regiões do país para saber a avaliação deles sobre os desafios e resultados do trabalho nas UTIs.

Alguns hospitais já tinham serviço de odontologia instalado antes mesmo da pandemia, como é o caso do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), que possui dentistas no corpo clínico desde sua fundação, em 1945.

Toda essa expertise foi essencial quando a estrutura do Instituto Central, o maior prédio do complexo, precisou ser ampliada para atender os milhares de pacientes com Covid-19 que passaram por lá desde março do ano passado.

Lidando com o desconhecido

Em meio a uma doença até então pouco conhecida, a cirurgiã-dentista Juliana Bertoldi Franco, que trabalha no HC e no Hospital Auxiliar de Suzano, ligado ao HCFMUSP, conta que a equipe de mais de cem profissionais (contratos e alunos dos cursos de residência em odontologia) precisou vencer o medo para garantir aos pacientes o melhor cuidado na terapia intensiva.

"Do dia para a noite começamos a atender pacientes com Covid graves e gravíssimos em UTI. [...] Naquele começo, em que a gente não sabia nada [sobre a covid-19], o temor era ficar o menos possível com o paciente. A gente ficava a 20 cm, 30 cm da boca do paciente para poder ajudar aquele paciente que estava naquela condição muito ruim e que poderia ter algo na boca que complicaria a situação dele", lembra.

A equipe de odontologia do HC elaborou um protocolo próprio de biossegurança, devido aos aerossóis, com os quais os dentistas sempre tiveram contato, que estão carregados de vírus em indivíduos infectados. Foram estabelecidos procedimentos de paramentação e desparamentação para tornar os atendimentos mais seguros para os profissionais.

Em Goiânia, a equipe de odontologia está presente nas UTIs desde que o HCamp (Hospital para Enfrentamento ao Coronavírus) foi aberto, em março de 2020. Junto com o trabalho exaustivo também estava lá o medo, relata o cirurgião-dentista Alex Alves da Costa Andrade.

"Quando a gente fala de [período] pré-vacina, havia muita incerteza, teve muito profissional que acabou desistindo. Mas aí os estudos foram nos mostrando que, se você faz o uso correto dos equipamentos de proteção individual, fazendo a manipulação correta desse perfil de paciente, a chance de contaminação é muito baixa."

O cenário foi semelhante no Hospital Delphina Aziz, em Manaus, onde trabalha a cirurgiã-dentista Jullyana Lopes.

"Uma coisa que sempre preservamos foi a biossegurança. Eu, particularmente, tomava muito cuidado para ir atender. No início, a gente tem medo. Por mais que esteja paramentado, você tem medo de se infectar de alguma forma. Acho que, na verdade, até hoje ainda existe um pouco de receio. Lógico que com a vacina mudou muito. Mas você não sabe como o vírus vai se comportar no seu corpo", afirma.

Ao focar o uso correto dos EPIs (equipamentos de proteção individual), esses três serviços de saúde não registraram nenhum caso de dentistas infectados em ambiente hospitalar durante a pandemia.

Em Pernambuco, os cirurgiões-dentistas ficaram fora das UTIs no início da pandemia justamente pela escassez de EPIs naquele momento, revela o coordenador de Saúde Bucal da Secretaria Estadual de Saúde, Paulo César Oliveira Santos.

"Era preciso priorizar o EPI disponível para aqueles profissionais essenciais. Nos primeiros meses, não se cogitou a possibilidade de o dentista fazer parte da equipe, no sentido de buscar economizar e preservar o EPI disponível."

O problema foi superado a partir do segundo semestre do ano passado, quando o estado passou a oferecer o atendimento odontológico em 13 unidades hospitalares, em UTI e enfermaria.

Prevenção e intervenção de urgência

"Os profissionais da odontologia, com seu conhecimento de ciências humanas básicas e técnicas cirúrgicas estéreis, são um recurso inestimável na resposta à pandemia de Covid-19. No geral, é louvável que muitos dentistas tenham aceitado o desafio na luta contra a Covid-19", sublinham os pesquisadores Chaminda Jayampath Seneviratne, Matthew Wen Jian Lau e Bee Tin Goh, de Cingapura, em artigo de perspectiva publicado na revista científica Frontiers in Medicine.

A atuação dos cirurgiões-dentistas em ambientes hospitalares se concentra em duas frentes: prevenção de infecções originárias na boca e intervenções de urgência.

Pacientes intubados podem desenvolver uma série de complicações originadas na cavidade oral. Uma delas é a PAVM (pneumonia associada à ventilação mecânica), quando patógenos próprios da boca são transportados até o pulmão.

Também é comum que tenham diminuição da produção de saliva, inflamações e descamações superficiais na mucosa, sangramentos orais, lesões associadas à fixação do tubo e infecções fúngicas, especialmente candidíase.

Alguns indivíduos apresentam ainda focos de infecções por vírus oportunistas como herpes, citomegalovírus e Epstein-Barr (mononucleose), que precisam ser controladas por procedimentos específicos feitos por dentistas — no caso do HCFMUSP, foi criado um protocolo para tratamento com laser de baixa potência.

Lesões ou sangramentos na boca podem ser a porta de entrada de bactérias na corrente sanguínea (um quadro chamado bacteremia), com risco de causar endocardite (infecção nas membranas no coração) e até sepse (infecção generalizada).

"O principal foco é a higiene oral nesse paciente crítico. Assim como a gente tem que manter os cuidados para evitar infecções em acessos, no tubo orotraqueal, a boca também é um meio de contaminação de que a gente tem que cuidar e que pode levar a doenças mais complicadas", observa o cirurgião-dentista do HCamp de Goiânia.

Os dentistas ainda rastreiam condições prévias ou decorrentes da intubação, como, por exemplo, um dente amolecido que precisa ser extraído, já que existe a possibilidade de o paciente aspirá-lo para o pulmão.

"Tem paciente que entra com aparelho ortodôntico. É um dispositivo que vai atrapalhar tanto na higienização quanto em algumas terapias. Muitas vezes a gente precisa remover o aparelho ortodôntico", acrescenta Jullyana, do Hospital Delphina Aziz.

Menor risco de complicações e mais bem-estar

Estudos já mostram que a oferta de cuidados orais durante uma internação em terapia intensiva se refletem na diminuição do risco de agravos comuns nesse tipo de ambiente.

Uma das especificidades da Covid-19 é que os pacientes em UTI chegam a ficar até 30 dias com intubação pela boca — perfil diferente do de outras doenças, que requerem menos tempo.

A equipe de Alex Andrade, do HCamp de Goiânia, faz parte de um estudo em andamento, em parceria com a UFG (Universidade Federal de Goiás), que analisa o impacto dos cuidados odontológicos nos pacientes com Covid-19 em UTI.

"Em nossos casos, a gente percebeu que havia um perfil de pacientes que tinham uma tendência maior de complicação, de manter um processo de pneumonia mais longo quando tinham higiene oral deficiente", revela.

O trabalho diário da higienização da cavidade oral dos pacientes intubados, que pode ser feito pelos dentistas ou pela equipe de enfermagem treinada, foca a remoção do biofilme (uma camada de placa bacteriana), impedindo a proliferação de bactérias que podem ser fatais para pessoas que já estão com a imunidade comprometida.

"Em paciente Covid ou não Covid, as intervenções dentárias impactam diretamente na resposta ao tratamento médico. Quantos pacientes nós tivemos que já estavam com uma condição muito ruim, fizemos um procedimento, e o paciente melhorou", ressalta Juliana Franco.

A missão dos cirurgiões-dentistas dentro das unidades de terapia intensiva também envolve o bem-estar dos pacientes.

As equipes fazem a lubrificação dos lábios dos que estão intubados e também se asseguram de que não haverá lesões que possam atrapalhar significativamente a retomada da alimentação quando aquela pessoa acordar.

"Quando esse paciente for extubado, ele precisa sair de uma dieta enteral [por meio de sonda] e voltar a comer. Se tiver mucosite [inflamação e descamação da mucosa], candidíase... Isso vai atrasar o retorno à dieta, aumentar a chance de complicação e diminuir a probabilidade de esse paciente sair de maneira mais rápida", pontua Andrade.

Transmissão do conhecimento

O trabalho dos cirurgiões-dentistas nas UTIs não seria completo sem a ajuda de outros profissionais fundamentais nesses locais: os enfermeiros e os auxiliares de enfermagem.

Em boa parte dos hospitais com serviço de odontologia, o pessoal da enfermagem é treinado pelos dentistas para realizar a higiene oral dos pacientes.

A Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco começou no meio do ano passado um trabalho de capacitação das equipes de enfermagem, conta Paulo César Santos.

"Onde havia dentista, nós potencializamos o trabalho. Em algumas unidades, conseguimos inserir os dentistas dentro da UTI. Em outras, o trabalho dos técnicos de enfermagem já impactou profundamente na qualidade da assistência, no bem-estar do paciente e influenciou na pronta recuperação desse paciente."

A pasta ainda desenvolveu um curso a distância por meio da Escola de Saúde Pública do Estado de Pernambuco para que auxiliares de enfermagem pudessem ser orientados sobre a importância desse cuidado e capacitados para fazê-lo no dia a dia. Desde então, 280 profissionais já concluíram o treinamento.

"O técnico de enfermagem já desempenha um trabalho brilhante de cuidados do paciente internado. Ele realiza toda a higiene corpórea do paciente. E aí nós precisávamos fortalecer esse trabalho em relação à higiene oral", enfatiza o coordenador. 

Odontologia hospitalar em ascensão

Atualmente, o Brasil conta com 2.174 cirurgiões-dentistas habilitados em odontologia hospitalar, segundo dados do CFO (Conselho Federal de Odontologia). O número ainda é baixo, considerando que o país tem 45,8 mil leitos de UTI, sendo 23,4 mil do SUS.

Mas tem havido interesse dos cirurgiões-dentistas por essa área desde 2015, quando a habilitação para odontologia hospitalar foi autorizada pelo CFO. 

"Não é todo dentista que pode trabalhar no hospital. Ele precisa de uma experiência, de conhecimento, de todo um desenvolvimento, outro tipo de formação para trabalhar dentro de hospital", afirma Juliana Franco, que também atua na parte de formação.

Embora haja profissionais dispostos, a falta de legislação federal acerca da odontologia hospitalar deixa a oferta do serviço a critério de cada gestor.

Onde esse tipo de serviço existe, os custos são dos próprios governos locais ou das instituições, como é o caso do HCFMUSP. Isso porque o Sistema Único de Saúde não financia a atividade.

Projetos de lei nesse sentido tramitam no Congresso. Dois deles — PL 883/2019 e PL 5.752/2019 — tornam obrigatória a assistência odontológica a pacientes internados em unidades de terapia intensiva.

"Considerando também que a grande maioria dos pacientes de UTI não tem como se queixar de seu estado e de seus incômodos, os profissionais responsáveis por cuidarem da manutenção de sua vida e saúde devem estar presentes na equipe multiprofissional, que deve ser a mais completa possível", justifica o deputado Schiavinato (PP-PR), autor de um dos textos.

O coordenador de Saúde Bucal da SES-PE ressalta que "existe uma discussão" no Ministério da Saúde para verificar como seria feita a remuneração aos estados e municípios pelo serviço de odontologia, mas ainda não há nenhuma perspectiva.

Juliana, do HCFMUSP, diz acreditar que a presença de dentistas nas UTIs após a pandemia tende a crescer.

"Há 20 anos, a fisioterapia só tratava [em hospitais] pacientes com fratura de mão, de braço, de perna, o que a gente chama de fisioterapia motora ou reabilitadora. Com a evolução das áreas da saúde, a gente começou a ter as unidades de terapia intensiva. Com a UTI, foi necessária uma fisioterapia específica, chamada de fisioterapia respiratória. Hoje, o fisioterapeuta está no hospital para atender esses pacientes de forma sistemática. E não tem como pensar em um hospital sem fisioterapeuta. Eu acredito que com a Covid a gente vai ter esse mesmo curso."