Relatório aponta que distração na torre contribuiu para choque entre avião da GOL e veículo no Galeão
Controlador autorizou Boeing a decolar enquanto viatura de manutenção operava na pista. Incidente grave, sem vítimas, foi registrado em fevereiro
O CENIPA (Centro Nacional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) concluiu o relatório sobre a ocorrência que resultou numa colisão entre um voo da GOL Linhas Aéreas e uma viatura de manutenção que operava na pista do Aeroporto Internacional do Galeão, no Rio de Janeiro, na noite de 12 de fevereiro último. Os investigadores apontaram uma distração por parte dos controladores como um dos fatores contribuintes para o choque.
“No momento da ocorrência, o supervisor não se encontrava atento às atividades executadas pelos controladores de serviço, pois manuseava um aparelho celular, desviando-se de sua atribuição de manter supervisão contínua”, diz o documento do CENIPA.
O relatório aponta que a presença de estímulos distratores na sala de controle levou à redução da atenção (...) comprometendo a percepção de riscos e a tomada de decisão oportuna.
“Com isso, o ATCO (sigla para Controlador de Tráfego Aéreo) que ocupava a função não atentou para o cenário operacional que se apresentava no momento da ocorrência e autorizou a decolagem do [Boeing de matrícula] PS-GPP na pista 10, que estava ocupada por um veículo de manutenção”.
Na ocorrência registrada como incidente grave, o Boeing 737 MAX-8 da GOL que estava em alta velocidade, próximo à decolagem, colidiu com uma caminhonete, por volta das 22h08. O voo que seguiria para Fortaleza, no Ceará, tinha 6 tripulantes e 103 passageiros a bordo. Tanto o carro quanto o avião foram autorizados pela torre a ocupar a pista. Os dois funcionários da equipe que executavam a manutenção das luzes de sinalização da pista escaparam com ferimentos leves. Um deles, ao avistar o jato se aproximando, conseguiu se afastar do local da colisão a tempo, enquanto o colega se abaixou dentro do carro, que ficou completamente destruído.
A colisão não foi pior porque o piloto da GOL realizou um curto desvio no trajeto da aeronave, o que evitou com que o trem de pouso de nariz (dianteiro) atingisse a caminhonete, o que poderia resultar numa perda total da estabilidade do avião, com consequências pessimistas.
“A atuação [do piloto] nos pedais [do avião]- 0,5 segundo antes da colisão - evitou o impacto direto do trem de pouso do nariz com a parte traseira do veículo, reduzindo significativamente os danos à aeronave e a gravidade das lesões aos envolvidos”, destacaram os investigadores.
Outro ponto que o documento aponta é a visão prejudicada dos controladores para a visão completa da pista onde o incidente aconteceu: “Aeroporto do Galeão possuía pontos em que a visão das pistas de táxi M e N era prejudicada pela vegetação arbórea existente nas proximidades dessas taxiways, principalmente no período noturno. A vegetação já começava a atrapalhar a visualização da própria pista de pouso e decolagem, em uma parte restrita da pista 10/28″.
O CENIPA registrou o posicionamento física desfavorável das estações de trabalho na torre do Galeão.
“No que diz respeito à ergonomia da sala de controle, a Comissão de Investigação SIPAER constatou que a estação de trabalho ocupada pelas posições operacionais (...) estava posicionada abaixo da linha de visão adequada aos controladores de tráfego aéreo, independentemente das características físicas individuais dos profissionais.”
De acordo com os dados extraídos dos gravadores de voo, os pilotos avistaram o veículo a uma distância de cerca de 185 metros
“O veículo de manutenção passou por baixo da fuselagem da aeronave, entre o trem de pouso de nariz e o trem de pouso principal esquerdo. A colisão ocorreu quando a aeronave estava próxima à velocidade de rotação, com 156 kt [289 km/h]”, diz o relatório.
“O impacto ocorreu 34 segundos após a aceleração dos motores [da aeronave], a 2.039 metros da cabeceira 10. A parada total da aeronave se deu sobre a pista 10, a 1.101 metros do local da colisão”, registra o documento.
Os investigadores ressaltaram o bom histórico dos funcionários da torre de controle, mas destacaram que “o clima de informalidade excessiva, tolerância ao uso de celulares e conversas não operacionais revelou uma cultura grupal permissiva, que naturalizou comportamentos incompatíveis com a segurança operacional, favorecendo a repetição de erros e enfraquecendo as barreiras de defesa”.
O relatório do CENIPA tem por finalidade prevenir ocorrências semelhantes e não possui foco em quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionam o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que possam ter interagido, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo único do trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo. O órgão, no entanto, fez recomendações, como ações para evitar ambiguidades, assegurar a continuidade da vigilância e manter a consciência situacional no ambiente operacional da torre de controle, especialmente em situações críticas.
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