Se o avião já era o meio de transporte mais seguro, sem a Voepass ficou ainda mais

A divulgação do relatório final sobre o acidente com o voo 2283 da Voepass, que caiu no interior de São Paulo em 9 de agosto de 2024, confirma a existência de uma forte cultura organizacional negativa na companhia aérea. Havia normalização de panes, canibalização de aeronaves e pouco caso com a segurança de seus passageiros.

O trabalho de dois anos dos investigadores do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA - elenca 19 fatores que contribuíram para a queda do ATR 72-500, de matrícula PS-VPB, em Vinhedo (SP), como influências externas, condições meteorológicas, processos decisórios e a cultura de grupos de trabalho dentro da empresa. O resultado foi obtido por análises técnicas, parceria com o fabricante, pesquisas e entrevistas com ex-funcionários.

Para o espanto geral, algumas panes nas aeronaves não mereciam registro escrito. Diversos tripulantes relataram, após o acidente, que anomalias técnicas eram tratadas verbalmente com a manutenção, sem que fossem oficialmente registradas, com o objetivo de não indisponibilizar as aeronaves.

Em um dos casos mais absurdos, num dos voos operados pelo ATR envolvido no acidente, ocorreu uma perda total de controle de voo. Mas esta ocorrência gravíssima sequer foi comunicada, como exigido em protocolo.

Falhas eventuais em algum componente são normais em todas as máquinas, inclusive em aviões. Mas o protocolo de segurança aeronáutica versa que problemas devem ser reportados justamente para que os mesmos sejam reparados.

O modelo acidentado é uma aeronave muito bem conceituada em todo o mundo. Mas como toda máquina, requer boa manutenção para operar em segurança. Na Voepass, muitas vezes isso não acontecia.

Os investigadores verificaram que em diversas ocasiões as aeronaves com necessidade de reparos faziam escalas fora da base principal de manutenção da empresa, em Ribeirão Preto. Em outros aeroportos onde operava, a empresa quase nunca possuia estrutura para tal. Em outras situações, quando alguns serviços eram realizados, sua execução era operada por auxiliares de mecânicos. E, pasmem, sem supervisão.

Outra questão recorrente eram voos em que nem todos os equipamentos estavam operacionais. Até aí tudo bem, para situações assim há um documento eque lista esses dispositivos em pane, o que obriga o piloto a voar sob certos parâmetros que não coloquem a segurança em risco. Essa situação exige um documento chamado na aviação de MEL, abreviação do inglês “Minimum Equipment List”. Não há problema em voar ocasionalmente nesta circunstância, desde que as diretrizes sejam cumpridas. Na Voepass nem sempre foi assim. O CENIPA identificou irregularidades nesta questão.

O acidente de 2024 era totalmente evitável. O ATR de matrícula PS-VPB já apresentava pane antes do fatídico voo 2283. E com a ciência de tripulantes, técnicos e mecânicos. Os sistemas de proteção ao acúmulo de gelo estavam em pane. O item “manutenção” não era o forte da empresa.

Condições Severas de Gelo

A aeronave decolou do Aeroporto de Cascavel, no Paraná, com destino a Guarulhos , São Paulo, às 14h58min (UTC), com 4 tripulantes e 58 passageiros a bordo. Durante o voo em rota, após encontrar condições de formação de gelo severo, a aeronave - com vários sistemas inoperantes, inclusive o sistema de degelo - entrou em condição de stall - perdeu sustentação - iniciando uma trajetória descendente em atitude anormal, evoluindo, posteriormente, para uma rotação em parafuso chato que resultou na colisão contra o solo em área residencial, aquela cena triste, dramática e agonizante testemunhada por todos. Antes da queda, a aeronave emitiu diversos alertas de anormalidade. As 62 pessoas a bordo morreram.

Na época da tragédia, nos bastidores da aviação se perguntou o porquê do setor reponsável pelo planejamento de rotas - Despachante Operacional de Voo (DOV) - ter liberado o voo do ATR da Voepass em níveis de voo onde as condições meteorológicas eram mais favoráveis. O relatório do CENIPA, detalhado pelo tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, destacou uma alta carga de trabalho para a tripulação devido às panes e à meteorologia. O blog, presente na coletiva, perguntou se havia sinais de fadiga na tripulação devido à possível carga excessiva. A reposta foi negativa.

Na cultura da Voepass, diz o CENIPA, a partir de um determinado momento os pequenos erros deixaram de ser corrigidos e passaram a ser vistos como aceitáveis, transmitindo às equipes a ideia de que desvios de conduta não traziam consequências. Com o tempo, esses desvios passaram a ser normalizados, dando uma falsa sensação de segurança e aumentando a vulnerabilidade das defesas do sistema. Esse processo é conhecido como normalização do desvio, no qual comportamentos contrários à segurança se tornam rotineiros e aceitáveis. A normalização do desvio, explica o relatório, ocorre quando uma atitude incorreta, não padronizada e não prevista, se torna uma norma informal vivenciada pelos membros de uma organização. Dentre as suas causas está a existência de uma cultura organizacional permissiva, a rotinização e a ausência de consequências negativas imediatas. “Pular” checklist, ignorar alertas e extrapolar limites operacionais se tornaram comuns.

Limitações

A Comissão de Investigação SIPAER identificou ainda limitações no setor de manutenção da empresa. Ocorreram casos em que as jornadas de trabalho ultrapassavam os limites previstos, especialmente em ocasiões em que a frota se encontrava com alta demanda, o que por vezes expunha os profissionais à fadiga. A fadiga humana é uma condição resultante de estímulos estressantes, de natureza variada, que levam, por seu acúmulo ou intensidade, à queda da qualidade de trabalho. Dessa forma, ela pode contribuir para erros, visto que reduz o estado de alerta e a concentração do profissional na tarefa que está sendo executada. Em especial no período noturno, havia pressão para agilidade na liberação das aeronaves, o que, muitas vezes, conflitava com a falta de tempo para a pesquisa de panes, execução de procedimentos e resolução de problemas reportados.

As irregularidades eram tantas, que em algumas bases secundárias da Voepass, funcionários enfrentavam restrição de acesso ao pátio do aeroporto por falta de credenciais aeroportuárias, negadas devido à inadimplência da companhia junto à administração do terminal.

Segundo relatos, nos meses que antecederam o acidente, a empresa vislumbrava um crescimento a curto prazo e havia divulgado que as suas operações seriam ampliadas. Falava-se em mais contratações e na chegada de mais aviões para compor a frota. Essa trajetória foi interrompida pelo acidente com o PS-VPB. A repercussão resultou na suspensão de rotas, cancelamento de contratos de interline e de parcerias. Por fim, em 2025, a ANAC decidiu cassar definitivamente o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa.

Fiscalização e Irregularidades

A fiscalização da Anac entre 2022 e 2024 sobre a Voepass identificou em ocasiões variadas, diversas irregularidades como:

- Problemas de pressurização;

- Liberações técnicas irregulares de aeronaves;

- Falta de ferramentas básicas para algumas intervenções de manutenção;

- Falhas no sistema de degelo (Airframe De-Icing) sem a realização de ações de manutenção corretiva;

- Selos de pressurização da porta de passageiros com danos que excediam os limites de manual;

- Pneus usados além do limite de desgaste;

- Falhas na supervisão da manutenção e, até mesmo, a possibilidade da sua não existência, entre outras.

Sanções à Voepass

Dentre as medidas sancionatórias, verificaram-se suspensões cautelares de aeronaves entre os anos de 2022 e 2024. O pico de suspensões ocorreu no ano de 2023, quando algumas aeronaves foram impedidas de serem utilizadas em 24 ocasiões. Só no mês de abril daquele ano, a agência chegou a interditar 8 aeronaves de voarem.

A julgar pela cultura organizacional do prestador de serviço de transporte aéreo, pode-se afirmar com todas as letras que, sendo o avião o meio de transporte mais seguro que existe, com a Voepass fora de operação, esse meio está muito mais seguro.

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