Rol da ANS: como consultar procedimentos médicos que planos de saúde são obrigados a cobrir

O julgamento de dois recursos na quarta-feira (8) pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) trouxe ao centro das discussões o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que determina quais são os exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.

A Segunda Seção do tribunal acabou por decidir que a lista, com mais de 3.000 itens, deve ser interpretada por juízes de maneira taxativa, ou seja, sem margem para que decisões judiciais possam ampliar a cobertura dos planos para além do que está definido pela agência reguladora.

A decisão não afeta diretamente os processos, mas especialistas dizem que deve haver impacto negativo para consumidores que busquem a via judicial para solução de conflitos com as operadoras de planos de saúde.

O chamado rol da ANS é considerado de compreensão difícil, com termos técnicos, até mesmo por profissionais que trabalham na área. Ainda assim, é importante saber se um exame, por exemplo, que um médico solicitou tem cobertura pelo seu plano.

A consulta pode ser feita diretamente no site da ANS.

A agência define a cobertura com quatro categorias de plano: consulta/exame, internação, parto e odontologia. Na primeira tela, basta marcar quais delas estão no seu contrato.

Planos ambulatoriais, por exemplo, incluem apenas consultas e exames, enquanto os hospitalares dão direito a internações, podendo haver a modalidade hospitalar com obstetrícia, para parto.

Após essa seleção, é necessário pesquisar o nome do procedimento solicitado pelo médico e clicar no resultado.

Ao apertar o botão continuar, na tela seguinte, o beneficiário vai saber qual é a cobertura definida pela ANS para aquele procedimento.

Em caso de dúvidas, a ANS disponibiliza canais de atendimento online e telefônico que podem ser encontrados clicando aqui. 

O que fazer se o procedimento não aparecer na lista? 

Advogados consultados pelo R7 dizem que o primeiro passo é procurar a operadora do plano de saúde. Não havendo solução, é possível abrir uma reclamação na ANS.

Ocorre que para procedimentos não incluídos no rol, a agência tende a concordar com as empresas, mantendo a negativa do pedido. É aí que entra a via judicial.

Juízes de todo o Brasil costumam conceder, muitas vezes por antecipação de tutela ou por decisão liminar, acesso a procedimentos e medicamentos que estão fora do rol da ANS, o que obriga os planos de saúde a cumprir imediatamente a decisão sob pena de multa diária.

A decisão de ontem do STJ não vai impedir que juízes analisem as questões e julguem caso a caso, mas pode dificultar a vida dos consumidores, uma vez que qualquer processo que chegue ao Superior Tribunal de Justiça corre o risco de ter uma decisão revertida.

Além disso, o julgamento serve de jurisprudência (embasamento) para futuras decisões de instâncias inferiores.

"[A decisão] dificulta e deixa de fora inúmeros tratamentos que hoje os beneficiários conseguem muitas vezes por meio da Justiça", explica o advogado especialista em direito à saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.

O advogado José Luiz de Oliveira Jr., sócio do escritório O&S Advogados, entende que pode haver prejuízos imediatos aos beneficiários de planos de saúde. 

"Tem um efeito prático nas ações que estão em curso. Poderia, por exemplo, fazer com que os planos que concederam tratamentos [por determinação judicial] cessassem esses tratamentos sob esse argumento, gerando contrariedades em processos em curso. Pode-se gerar efeitos na sociedade extremamente prejudiciais."