Um composto químico usado em processos industriais como isolante elétrico e que era empregado, sem conhecimento da Vigilância em Saúde, para exames de ressonância de próstata foi a causa das mortes de três pacientes no Hospital Vera Cruz, em Campinas, interior de São Paulo, que morreram em 28 de janeiro, após serem submetidos a exames de ressonância magnética no crânio.
O produto, o perfluorcarbono, foi injetado nas veias dos pacientes por engano por uma técnica de enfermagem que estava em experiência há dez dias no serviço e trabalhava sem a supervisão da enfermeira-chefe. Os pacientes, dois homens de 36 e 39 anos e uma mulher de 29 anos, morreram de parada cardiorrespiratória logo após os exames feitos com uso de contraste — produto usado para melhorar a imagem das ressonâncias —, na clínica Ressonância Magnética Campinas, que funciona dentro do hospital, que é particular e um dos mais conceituados da cidade.
O coordenador do Centro de Controle de Intoxicações de Campinas da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas), Eduardo Melo de Capitane, explica que a substância se gaseifica em contato com o sangue.
— Esse produto é usado em exames de próstata, no reto, mas sem contato com o organismo. Em hipótese alguma ele pode ser injetado. Por questões térmicas e de pressão, a substância sofre uma alteração físico-química quando em contato com o sangue, e a substância, de líquida, se transforma em gás, sendo fatal.
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O delegado do 1º Distrito Policial de Campinas, José Carlos Fernandes, afirmou que cada paciente recebeu 10 ml de perfluorcarbono. Segundo Capitane, pelo peso das vítimas, 7 ml seriam suficientes para matá-las.
— A técnica imaginou que tivesse injetando soro fisiológico. Ela colocou o produto quando preparava os pacientes para os exames.
O perfluorcarbono aplicado nas vítimas (FC770) é um líquido incolor e muito pouco tóxico, mas em contato com o sangue provoca embolia gasosa. As bolhas de gás interromperam a circulação sanguínea e a oxigenação do organismo, provocando a morte dos pacientes.
Desde 2001, sabe-se do risco de morte quando em contado com o sangue, desde que foram registrados casos na Croácia e na Espanha quando usado para limpeza de equipamentos de hemodiálise, segundo o toxicologista da Unicamp.
— Ele é um produto usado para limpeza de equipamentos e para detectar vazamentos. Em 2001, em uma dessas limpezas, o produto foi deixado dentro dos equipamentos de hemodiálises e foram registradas as mortes de 23 pacientes. O mesmo ocorreu pouco tempo depois na Espanha, onde morreram 12 pessoas.
Uso médico
Apesar de o uso não ser regulamentado para exames de ressonância, e se ter conhecimento de aplicação medicinal do perfluorcarbono em situações especiais, como sangue artificial, ventilação mecânica e cirúrgicas oftalmológicas, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não reconhece o emprego do produto.
A coordenadora da Vigilância em Saúde, Brigina Kemp, criticou o fato do produto estar sendo acondicionado dentro de uma embalagem não identificada de soro, induzindo a funcionária ao erro.
— A substância é desconhecida da Vigilância e estamos aguardando resultado de uma consulta para saber quais medidas vamos tomar quanto ao uso desse tipo de substância, que é industrial [...] Outro problema é que eles trabalham com quatro profissionais e no dia estavam com dois profissionais e mais uma técnica de enfermagem. Isso só corrobora e questão do erro humano.
Responsabilidade
O delegado responsável pelo caso afirmou agora que vai ouvir mais alguns depoimentos para apurar as responsabilidades individuais dos funcionários do hospital e do próprio hospital e da clínica. O produto foi encontrado apenas dois meses depois das mortes, após testemunhas terem denunciado o uso do produto.
José Carlos Fernandes explicou que uma busca e apreensão feita com autorização da Justiça localizou na clínica um galão do perfluorcarbono, sem que o hospital declara-se o uso do produto.
— As investigação só foram prejudicas. Sob a justificativa de que os profissionais queriam investigar os frascos, eles tiraram tudo do local. Mas havia falta de anotações e muito mais, o que impediu a rastreabilidade e atrasou as apurações.
Fernandes afirmou que as responsabilidades do hospital e da clínica serão avaliadas também no relatório que vai apontar as responsabilidades criminais dos envolvidos no caso. Para a diretora da Vigilância em Saúde, ficou evidente a "fragilidade dos procedimentos de trabalho, nos procedimentos, os problemas nos atendimentos e as falhas nos cuidados em relação ao resguardo com os pacientes".
A clínica RMC e o hospital informaram que colaboram com a polícia e que aguardam uma definição da polícia para apontar as responsabilidades dos envolvidos.