Fraudes em planos de saúde consomem R$ 15 em cada R$ 100

A cada R$ 100 pagos pelos planos de saúde a hospitais, clínicas, laboratórios e médicos, R$ 15 correspondem a algum tipo de fraude. É o que mostra um estudo inédito do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e da empresa PwC Brasil.

Segundo o relatório, o total estimado com as fraudes em 2016 chegou a R$ 20 bilhões (R$ 22,6 bilhões em valores atualizados).

Naquele ano, as despesas das operadoras de planos de saúde com assistência aos beneficiários totalizaram R$ 137,1 bilhões.

A cifra de R$ 20 bilhões identificada pelo estudo inclui desde fraudes praticadas pelos próprios usuários dos planos, como o empréstimo de carteirinha e pedidos de reembolso indevidos, mas principalmente atos dentro dos hospitais e consultórios, com destaque para faturas superestimadas, pacientes fantasmas e procedimentos desnecessários.

Segundo a PwC Brasil, R$ 11 bilhões se referem a fraudes em contas hospitalares e R$ 9 bilhões a exames. O IESS calcula ainda que por causa das burlas, os custos dos procedimentos médicos para os pacientes acabam custando um terço mais do que deveriam.

José Figueira, sócio da PwC Brasil, explica que esse tipo de problema torna ainda mais cara a mensalidade dos planos de saúde.

"[As fraudes] oneram toda a cadeia, porque precisa de mais gente para fiscalizar, cria mais burocracia... no final do dia, tem uma conta a se pagar e pode cair para quem paga o plano de saúde, principalmente aqueles com coparticipação."

O Brasil tem atualmente cerca de 47,3 milhões de beneficiários de planos de saúde. Juntas, as empresas que operam esses planos receberam R$ 95,3 bilhões por contraprestação de serviços entre janeiro e junho de 2018 (últimos dados disponíveis). Os repasses aos prestadores de serviço foram de R$ 79,1 bilhões no período, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Os reajustes dos planos individuais ou familiares, regulados pela ANS, acumularam alta de 55% nos últimos cinco anos.

Gastos em hospitais sobem R$ 49 bilhões

A Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados), que reúne mais de cem instituições, detectou em um estudo que a ineficiência do sistema de saúde suplementar fez com que aumentasse 70% a utilização dos serviços entre 2012 e 2017. Os gastos assistenciais no período subiram R$ 49 bilhões.

Entre outros motivos que levaram ao aumento dos custos assistenciais a Anahp aponta, além do modelo de remuneração, o fato de pacientes procurarem especialistas de áreas distintas para um mesmo problema, o que pode levar a exames em duplicidade; a falta de um prontuário único, que tenha todo o histórico de exames do paciente, entre outros.

Em nota, a Associação Nacional de Hospitais Privados defendeu ações para combater as fraudes e a corrupção no mercado de saúde sumplentar.

A entidade reconhece que tais práticas contribuíram para o atual cenário da saúde no país, mas afirma que a maioria das organizações atua de forma correta.

Solução do problema inclui mais transparência

"Fraude é uma modalidade de corrupção e, portanto, são conceitos distintos. No Brasil, a corrupção privada ainda não é caracterizada como crime, devendo existir um agente público na relação para que a corrupção fique caracterizada", diz um trecho do estudo.

O IESS critica ainda o modelo usado na remuneração aos prestadores de serviço privado no Brasil, que é o fee-for-service, conhecido como 'conta aberta', em que se paga pelo volume de procedimentos realizados, muitos deles sem necessidade.

Para o instituto, é preciso discutir um sistema que consiga mensurar também a qualidade e o melhor desfecho clínico.

O sócio da PwC Brasil dá o exemplo de um paciente que tenha feito uma cirurgia em um hospital privado, integralmente paga pelo plano de saúde. Ao final, o beneficiário não irá receber um detalhamento de tudo o que foi feito — apenas a operadora do plano fica com essa conta — e não poderá contestar eventuais distorções.

Um marco regulatório que conte com instrumentos de fiscalização e transparência é apontado pelo IESS e pela PwC como fundamental para evitar desperdício de dinheiro.

"O que a gente enxerga quando falamos de melhoria no combate a fraudes e problemas relacionados à corrupção no setor de saúde, é que quanto mais informações tiverem disponíveis para as empresas, fornecedores, planos de saúde, mais você tem elementos para estabelecer um padrão de mercado e poder verificar o quem ou o que está fugindo desse padrão", acrescenta Figueira.