Operadora ‘expulsa’ dependente com 25 anos de planos de saúde

Advogada afirma que com ação judicial é possível conseguir que companhia reestabeleça a cobertura do convênio médico 

Operadora está enviando carta de aviso sobre cancelamento dos plano em 60 dias

Operadora está enviando carta de aviso sobre cancelamento dos plano em 60 dias

Pixabay

Clientes da operadora de planos de saúde Amil estão sendo surpreendidos com a exclusão de seus dependentes do convênio médico. São planos de contratos antigos, celebrados antes de 1999, e que não são regidos pela “Lei dos Planos de Saúde”, que passou a regular os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A advogada Tatiana Kota, especializada em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, cita como exemplo o caso de um cliente do seu escritório.

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Titular da Amil, ele tem três filhos incluídos no plano como dependentes e recebeu uma carta na qual a operadora estipula o prazo de 60 dias para efetuar o cancelamento do convênio de todos os dependentes acima dos 25 anos.

“A dependente mais antiga no plano tem 40 anos, ou seja, há 15 anos ultrapassou a idade limite e não foi excluída”, diz. Segundo ela, a operadora alega que é a idade limite para permanecer como dependente foi ultrapassada.

Tatiana conta que a família ajuizou ação contra a operadora e o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 10ª Vara Cível de São Paulo, concedeu liminar acatando o pedido do consumidor. Com isso, os dependentes foram mantidos no plano com as mesmas condições do titular.

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Na ação, o magistrado alegou que a permanência no plano de saúde após a idade limite gerou nos dependentes acima de 25 anos uma expectativa que jamais seriam excluídos e que a cláusula relacionada à idade limite não seria aplicada.

Casos similares ao desse cliente começaram a pipocar no escritório da advogada desde o início do ano. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que já recebeu quatro reclamações de beneficiários efetuadas pelos seus canais de atendimento contra a Amil sobre o assunto.

“Todas as demandas foram ou estão sendo apuradas pela ANS. Os dados referem-se ao período de 2019 e 2020 e foram registrados até 19 de fevereiro”, detalha a nota.

Operadora não oferece mais planos individuais

A Amil não comercializa mais os planos individuais – essa modalidade de convênios que engloba os titulares que estão vendo seus dependentes serem expulsos – e, portanto, esses usuários teriam de migrar para planos coletivos ou empresariais e que não são fiscalizados com o mesmo rigor pela ANS por falta de uma regulamentação específica.

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Por esse motivo, a advogada orienta esses dependentes a entrarem com ação na Justiça para terem seu convênio reestabelecido.

O que diz a Amil?

Em nota, a Amil ressaltou que “de acordo com os referidos contratos, os dependentes podem permanecer no plano até os 25 anos de idade. Um beneficiário que passou dessa idade tem a opção de migrar para os planos coletivos da Amil ou de exercer a portabilidade. O cliente Amil pode obter mais informações pelo telefone 0800 727 6317”.

Para Tatiana, por se tratarem de planos antigos, que atendem dependentes que têm entre 30 e 50 anos atualmente, a medida da Amil é totalmente prejudicial a esses usuários.

“Se a Amil tivesse essa iniciativa lá atrás, quando esses usuários completaram 25 anos e a operadora ainda comercializava planos individuais, eles teriam acesso às mesmas vantagens dos titulares dos convênios que utilizavam. Agora, sem essa opção, já que a Amil não oferece mais planos individuais, eles teriam de procurar opções em planos coletivos ou empresariais que demandam outras especificidades”, comenta Tatiana.

O que diz a ANS?

Procurada pela reportagem, a ANS destacou as regras que regem a inclusão de dependentes nos planos individuais. De acordo com os normativos vigentes, o plano individual/familiar é aquele que oferece cobertura para livre adesão de beneficiários, pessoas naturais com ou sem grupo familiar.

Assim, eventual perda de vínculo do titular com o contrato não o extingue, sendo assegurado aos dependentes (grupo familiar previsto no contrato) a manutenção nas mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

“O único caso em que tal regra não se aplica é quando a extinção do contrato se dá por rescisão contratual por fraude ou inadimplência do titular. Todas essas regras estão previstas no artigo 3º e parágrafos da Resolução Normativa nº 195/09”, ressalta a nota.

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Nos contratos de plano individual ou familiar celebrados até 1º de janeiro de 1999 (planos antigos) – situação dos beneficiários representados pelo escritório Vilhena Silva Advogados –, caso o titular de um contrato de plano de saúde individual ou familiar solicite a adaptação do contrato, um dependente não poderá continuar com o contrato antigo.

A adaptação solicitada pelo titular do contrato produz efeitos em relação a todos os beneficiários vinculados a esse contrato.

Já nos contratos coletivos, o ingresso do grupo familiar depende da participação do titular no contrato de plano privado de assistência à saúde, seja empresarial ou por adesão. Podem ser dependentes o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do titular.

As regras sobre quais dependentes podem fazer parte do contrato devem estar expressamente previstas e estão dispostas nos artigos 5º e 9º da RN nº 195, de 2009.

O dependente somente pode ser excluído do contrato coletivo pelo alcance de determinado limite de faixa etária se houver expressa previsão contratual que autorize a sua exclusão, caso contrário, o dependente não pode ser excluído.

Ainda segundo a nota da ANS, a agência afirma que tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados e monitorados pela ANS, devendo cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória, de acordo com a Lei 9656/98 e demais normativos vigentes.

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Questionada sobre o fato de as operadoras estarem deixando de comercializar planos individuais – que são reajustados conforme determinação da ANS – a agência afirma que atualmente 467 operadoras de planos de saúde oferecem planos com essa modalidade de contratação no país.

“A agência esclarece que a legislação do setor não obriga as operadoras a ofertarem todos os tipos de planos, mas a ANS vem buscando estimular a oferta de planos individuais ao incentivar a concorrência no setor, especialmente através da portabilidade de carências, permitindo que haja uma mobilidade maior do beneficiário de uma operadora para outra, caso esteja mais ou menos satisfeito com o serviço prestado. Dessa forma, a Agência busca, sem fazer intervenções que possam causar impactos negativos no setor, conduzir e incentivar o mercado a comercializar esse tipo de produto. ”

Por fim, a ANS orienta o beneficiário que tenha dúvidas ou deseje registrar uma reclamação contra a operadora, deve entrar em contato com a ANS através dos seguintes canais de atendimento:

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico www.ans.gov.br
• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.