Operadora ‘expulsa’ dependente com 25 anos de planos de saúde

Clientes da operadora de planos de saúde Amil estão sendo surpreendidos com a exclusão de seus dependentes do convênio médico. São planos de contratos antigos, celebrados antes de 1999, e que não são regidos pela “Lei dos Planos de Saúde”, que passou a regular os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A advogada Tatiana Kota, especializada em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, cita como exemplo o caso de um cliente do seu escritório.

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Titular da Amil, ele tem três filhos incluídos no plano como dependentes e recebeu uma carta na qual a operadora estipula o prazo de 60 dias para efetuar o cancelamento do convênio de todos os dependentes acima dos 25 anos.

“A dependente mais antiga no plano tem 40 anos, ou seja, há 15 anos ultrapassou a idade limite e não foi excluída”, diz. Segundo ela, a operadora alega que é a idade limite para permanecer como dependente foi ultrapassada.

Tatiana conta que a família ajuizou ação contra a operadora e o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 10ª Vara Cível de São Paulo, concedeu liminar acatando o pedido do consumidor. Com isso, os dependentes foram mantidos no plano com as mesmas condições do titular.

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Na ação, o magistrado alegou que a permanência no plano de saúde após a idade limite gerou nos dependentes acima de 25 anos uma expectativa que jamais seriam excluídos e que a cláusula relacionada à idade limite não seria aplicada.

Casos similares ao desse cliente começaram a pipocar no escritório da advogada desde o início do ano. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma que já recebeu quatro reclamações de beneficiários efetuadas pelos seus canais de atendimento contra a Amil sobre o assunto.

“Todas as demandas foram ou estão sendo apuradas pela ANS. Os dados referem-se ao período de 2019 e 2020 e foram registrados até 19 de fevereiro”, detalha a nota.

Operadora não oferece mais planos individuais

A Amil não comercializa mais os planos individuais – essa modalidade de convênios que engloba os titulares que estão vendo seus dependentes serem expulsos – e, portanto, esses usuários teriam de migrar para planos coletivos ou empresariais e que não são fiscalizados com o mesmo rigor pela ANS por falta de uma regulamentação específica.

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Por esse motivo, a advogada orienta esses dependentes a entrarem com ação na Justiça para terem seu convênio reestabelecido.

O que diz a Amil?

Em nota, a Amil ressaltou que “de acordo com os referidos contratos, os dependentes podem permanecer no plano até os 25 anos de idade. Um beneficiário que passou dessa idade tem a opção de migrar para os planos coletivos da Amil ou de exercer a portabilidade. O cliente Amil pode obter mais informações pelo telefone 0800 727 6317”.

Para Tatiana, por se tratarem de planos antigos, que atendem dependentes que têm entre 30 e 50 anos atualmente, a medida da Amil é totalmente prejudicial a esses usuários.

“Se a Amil tivesse essa iniciativa lá atrás, quando esses usuários completaram 25 anos e a operadora ainda comercializava planos individuais, eles teriam acesso às mesmas vantagens dos titulares dos convênios que utilizavam. Agora, sem essa opção, já que a Amil não oferece mais planos individuais, eles teriam de procurar opções em planos coletivos ou empresariais que demandam outras especificidades”, comenta Tatiana.

O que diz a ANS?

Procurada pela reportagem, a ANS destacou as regras que regem a inclusão de dependentes nos planos individuais. De acordo com os normativos vigentes, o plano individual/familiar é aquele que oferece cobertura para livre adesão de beneficiários, pessoas naturais com ou sem grupo familiar.

Assim, eventual perda de vínculo do titular com o contrato não o extingue, sendo assegurado aos dependentes (grupo familiar previsto no contrato) a manutenção nas mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

“O único caso em que tal regra não se aplica é quando a extinção do contrato se dá por rescisão contratual por fraude ou inadimplência do titular. Todas essas regras estão previstas no artigo 3º e parágrafos da Resolução Normativa nº 195/09”, ressalta a nota.

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Nos contratos de plano individual ou familiar celebrados até 1º de janeiro de 1999 (planos antigos) – situação dos beneficiários representados pelo escritório Vilhena Silva Advogados –, caso o titular de um contrato de plano de saúde individual ou familiar solicite a adaptação do contrato, um dependente não poderá continuar com o contrato antigo.

A adaptação solicitada pelo titular do contrato produz efeitos em relação a todos os beneficiários vinculados a esse contrato.

Já nos contratos coletivos, o ingresso do grupo familiar depende da participação do titular no contrato de plano privado de assistência à saúde, seja empresarial ou por adesão. Podem ser dependentes o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do titular.

As regras sobre quais dependentes podem fazer parte do contrato devem estar expressamente previstas e estão dispostas nos artigos 5º e 9º da RN nº 195, de 2009.

O dependente somente pode ser excluído do contrato coletivo pelo alcance de determinado limite de faixa etária se houver expressa previsão contratual que autorize a sua exclusão, caso contrário, o dependente não pode ser excluído.

Ainda segundo a nota da ANS, a agência afirma que tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados e monitorados pela ANS, devendo cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória, de acordo com a Lei 9656/98 e demais normativos vigentes.

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Questionada sobre o fato de as operadoras estarem deixando de comercializar planos individuais – que são reajustados conforme determinação da ANS – a agência afirma que atualmente 467 operadoras de planos de saúde oferecem planos com essa modalidade de contratação no país.

“A agência esclarece que a legislação do setor não obriga as operadoras a ofertarem todos os tipos de planos, mas a ANS vem buscando estimular a oferta de planos individuais ao incentivar a concorrência no setor, especialmente através da portabilidade de carências, permitindo que haja uma mobilidade maior do beneficiário de uma operadora para outra, caso esteja mais ou menos satisfeito com o serviço prestado. Dessa forma, a Agência busca, sem fazer intervenções que possam causar impactos negativos no setor, conduzir e incentivar o mercado a comercializar esse tipo de produto. ”

Por fim, a ANS orienta o beneficiário que tenha dúvidas ou deseje registrar uma reclamação contra a operadora, deve entrar em contato com a ANS através dos seguintes canais de atendimento:

• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais

• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico www.ans.gov.br

• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país (http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos), de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.