Em 8 anos, ações judiciais contra planos de saúde sobem 387% em SP

A Justiça de primeira e segunda instâncias do estado de São Paulo viu o número de processos contra os planos de saúde crescer 387% nos últimos oito anos. As ações passaram de 7.109, em 2011, para 34.613, em 2019.

A primeira instância é a porta de entrada do Judiciário brasileiro. Todas as ações iniciam sua tramitação nesse nível. Quando o parecer do juiz não é favorável ao interesse do autor ou da parte contrária ao processo, ambos podem entrar com um recurso, e então a ação será analisada pela segunda instância.

Usuário de plano de saúde coletivo pode reduzir reajuste na Justiça

As decisões questionando a exclusão de coberturas ou negativas de tratamentos lideraram os julgamentos em segunda instância, ou seja, quando se analisa o recurso ingressado pela empresa ou usuário do plano, no ano passado.

Ao todo foram 51,7% sobre o tema. Em segundo, aparecem as ações contra o reajuste de mensalidades em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos, com 28,2% das decisões.

Os dados são de um levantamento feito pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) no TJ-SP.

A cidade de São Paulo concentra mais da metade dos processos envolvendo planos de saúde do Estado. Das 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) no ano passado, 7.333 (53,8%) são da capital, 491 de Santo André (491), 472 de São Bernardo, 434 de Campinas, 336 de Santos e 251 de Jundiaí.

Tanto as ações questionando a exclusão de coberturas ou negativas de tratamentos quanto as contrárias ao reajuste de mensalidades em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos têm obtido pareceres favoráveis da Justiça, segundo advogados ouvidos pelo R7.

No caso da exclusão de coberturas ou negativas de tratamentos, o advogado Alexandre Berthe, especialista na área, afirma que essas ações são um pouco mais complexas porque vão depender realmente do que a pessoa está pedindo.

“Alguns tratamentos de pacientes com câncer, por exemplo, têm decisões favoráveis. Um caso ou outro gera alguma discussão por causa do remédio que será usado no tratamento. Se são homologados pela Anvisa, entre outros aspectos”, diz.

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Berthe conta que normalmente esses tratamentos que acabam sendo alvo de ações judiciais são ingressados após os médicos dizerem que aquelas pessoas precisam do remédio para sobreviver, por estarem numa situação bastante delicada.

“Já soube de ações que o juiz determinou o pagamento pelo convênio e pediu para o usuário reembolsá-lo ao final do tratamento. Também soube de outras que envolviam um tratamento com custo elevado para o combate ao câncer, como a imunoterapia, que a Justiça mandou o convênio pagar. Os casos são avaliados individualmente”, conta.

Quanto às ações contra os reajustes abusivos, tanto Berthe quanto Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, acreditam ser mais fácil obter um parecer favorável na Justiça.

Berthe ressalta, inclusive, que há decisões favoráveis tanto no TJ-SP quanto no STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Mudanças propostas por operadoras de planos geram polêmica

“As cortes têm reconhecido o direito desses usuários de terem aplicado em seus convênios médicos o mesmo índice que a ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] utilizou para reajustar os planos individuais e familiares”, explica Berthe.

O índice utilizado pela ANS atualmente é de 7,35%. Berthe e Robba afirmam que a aplicação de aumentos abusivos é crescente, principalmente quando envolve a mudança da faixa etária de 59 anos.

“A Justiça entende que o aumento por causa das faixas é legal desde que a operadora deixe isso bem claro no contrato e comprove o lastro técnico do cálculo. Muitas companhias aplicam um reajuste de 20% a 25% sem dar qualquer justificativa. A Justiça verifica que o índice não é idôneo e dá ganho de causa ao usuário. ”

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De acordo com Berthe, em alguns casos o juiz ainda manda a operadora ressarcir o usuário pelos últimos três anos que pagou a mais.

Berthe cita um caso recente do seu escritório que teve uma decisão favorável. Um casal de idosos conseguiu reduzir a mensalidade do seu plano de saúde de R$ 8.614,50 para R$ 5.382,53, uma diferença de 37,51%. A sentença também estabeleceu que a operadora terá de ressarcir a diferença cobrada a maior atualizada.

"A sentença não é definitiva porque ainda cabe recurso, mas mostra a tendência da Justiça em ser favorável ao usuário", completa Berthe.

Segundo Robba, que também integra o Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Faculdade de Medicina da USP, há casos de reajustes que chegam a 130%.

Para Robba, a ausência de regras rígidas contra reajustes abusivos em planos coletivos (firmados por entidades de classe ou empresas) faz com que as empresas pratiquem aumentos que colocam o consumidor em desvantagem.

“No caso dos planos individuais e familiares, a ANS estabelece anualmente um teto do reajuste a ser aplicado pelas operadoras. Para os planos coletivos, não há limite, o que contribui para que as variações de preço sejam ainda mais elevadas”, comenta Robba.

Como entrar com a ação?

No caso das ações envolvendo exclusões de coberturas ou negativas de tratamentos, Robba aponta os seguintes documentos para entrar com a ação:

• Laudo médico indicando o tratamento;

• Documento que mostre que a operadora negou o pagamento do tratamento;

• Contrato do plano de saúde;

• Três últimos comprovantes de pagamento do plano;

• Cópia da carteirinha do convênio e os documentos pessoais;

• Documentos que comprovem a importância do tratamento também são interessantes.

No caso de reajuste abusivo, os documentos são:

• Histórico de pagamento;

• Cartas informando sobre o reajuste (normalmente a operadora encaminha quando está próximo da data de aniversário do plano);

• Contrato do plano de saúde.

Ambos os processos podem sem ingressados no Juizado Especial Cível, se o valor da ação não ultrapassar 20 salários mínimos (R$ 20.900), ou na Justiça comum, com o auxílio de um advogado.