Entenda os critérios definidos pelo STF para cobertura fora do rol da ANS por planos de saúde

O STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu nesta quinta-feira (18) que é constitucional a lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), desde que sejam preenchidos os parâmetros fixados pela corte.

O placar foi de 7 a 4 no julgamento encerrado nesta tarde. Os ministros decidiram manter o rol exemplificativo — que funciona apenas como referência e admite a cobertura de procedimentos não listados —, mas estabeleceram critérios mais rígidos para autorizar esse custeio.

A lei que acabou com o rol taxativo foi questionada no Supremo pela Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde). A norma foi aprovada em 2022 em sentido contrário à decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça), que, meses antes, havia determinado que as operadoras só são obrigadas a cobrir tratamentos dentro da lista, com exceções específicas.

Para o relator, Luís Roberto Barroso, a regra atual gera incerteza regulatória. De acordo com a tese proposta por ele e aprovada pela maioria dos ministros, para que os planos sejam obrigados a cobrir tratamentos fora da lista, o tratamento ou procedimento deve preencher cinco requisitos cumulativos:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2. Não ter sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
3. Falta alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
4. Comprovação científica de eficácia e segurança;
5. Registro na Anvisa.

A lei atual fixa apenas dois parâmetros para determinar às operadoras o custeamento de procedimentos fora do rol: comprovação da eficácia à luz de evidências científicas e recomendações pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde), ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

O voto de Barroso foi acompanhado pelos ministros Kassio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia consideraram a lei suficiente para coibir abusos.

“Não vejo razões para irmos além da suficiência do direito posto, porque o direito posto oferece saídas para todos os problemas, na medida em que fez uma opção constitucionalmente válida”, afirmou Dino, que abriu a divergência.

Perguntas e Respostas

Qual foi a decisão do STF sobre a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde?

O STF decidiu que é constitucional a lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da ANS, desde que sejam atendidos os critérios estabelecidos pela corte. O placar do julgamento foi de 7 a 4.

Quais critérios foram estabelecidos pelo STF para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS?

Os ministros decidiram manter o rol exemplificativo, que permite a cobertura de procedimentos não listados, mas estabeleceram critérios mais rigorosos. Para que os planos sejam obrigados a cobrir tratamentos fora da lista, o tratamento ou procedimento deve atender a cinco requisitos cumulativos, além dos dois parâmetros já existentes: comprovação da eficácia à luz de evidências científicas e recomendações pela Conitec ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Quem questionou a lei que alterou o rol da ANS e qual foi a decisão anterior do STJ?

A lei que acabou com o rol taxativo foi questionada no Supremo pela Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde). O STJ havia determinado que as operadoras só são obrigadas a cobrir tratamentos dentro da lista, com exceções específicas.

Qual foi a posição do relator, Luís Roberto Barroso, sobre a nova regra?

Luís Roberto Barroso, relator do caso, afirmou que a regra atual gera incerteza regulatória. Ele propôs uma tese que foi aprovada pela maioria dos ministros, estabelecendo critérios mais rigorosos para a cobertura de tratamentos fora da lista.

Como os ministros divergiram em relação à nova lei?

Os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia consideraram a lei suficiente para coibir abusos, argumentando que o direito posto já oferece soluções adequadas para os problemas existentes.

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