Convênio deve cobrir covid-19 assim que segurado assinar contrato?

A pandemia do coronavírus já resultou na morte de quase 9 mil pessoas no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde. Quem está atrás de contratar um plano de saúde como tentativa de proteger a saúde da família, precisa ficar atento ao prazo de carência.

Emergências exigem um período de 24 horas de contratação do plano para começar a utilizá-lo. Porém, já existem decisões na justiça favoráveis aos usuários que necessitam de cuidados emergenciais nas primeiras horas que dispõem do convênio.

O advogado Alexandre Berthe, especializado em ações envolvendo planos de saúde, conta que a Justiça vem sendo bastante favorável ao segurado que precisa utilizar o serviço hospitalar de emergência antes do cumprimento da carência.

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“Normalmente, o segurado procura a emergência, é internado e a família vai atrás de um advogado para garantir a cobertura antecipada. Ele consegue uma liminar, é atendido e, ao longo do processo, o juiz decide sobre a responsabilidade do plano em arcar ou não”, explica.

Berthe alerta que caso o judiciário entenda que o plano não é obrigado a pagar o paciente poderá ter que ressarcir o plano de saúde.

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O advogado defende que, no caso da covid-19, a operadora deve garantir a cobertura desde a assinatura do contrato.

“Eu me baseio na tese de que os médicos têm sobre a covid-19. Se a pessoa for testada e o plano comprovar a infecção antes de assinar o contrato, ele terá como, em tese, negar o tratamento nas 24 horas. No entanto, se o segurado não foi testado a operadora assumiu o risco e deve cobrir”, diz Berthe.

Operadoras querem pagar por 12h de atendimento

A Defensoria Pública de São Paulo também conseguiu uma liminar na Justiça, em abril, que determina que as operadoras de planos de saúde liberem imediatamente a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico em casos suspeitos ou de portadores do coronavírus, independentemente do cumprimento do prazo de carência.

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A ação foi movida contra seis empresas: Amil, Bradesco Saúde, Unimed Central Nacional, Notre Dame Intermédica, Prevent Senior e Sul América Seguros.

No processo, a Defensoria argumenta que os planos têm aplicado uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar que limita a 12 horas o tempo de internação para pacientes que não cumpriram os 180 dias de carência, após a contratação do plano com cobertura hospitalar.

“A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), no entanto, determina que após 24 horas da assinatura do contrato, em caso de emergência ou urgência, o plano deve proporcionar a internação independentemente do período de carência pelo tempo indicado pela equipe médica”, justifica a Defensoria.

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A Justiça de Brasília também determinou que os planos de saúde prestem atendimento de urgência e emergência independentemente de prazo de carência de clientes, especialmente para aqueles com suspeita ou confirmação de coronavírus.

Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, reconhece que algumas operadoras não respeitam a cobertura total da emergência após 24 horas da contratação do plano.

“Elas querem pagar por apenas as primeiras 12 horas de internação ou tratamento, mas a justiça já considerou esta prática abusiva.”

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Robba conta que já existem súmulas no TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) de que a urgência/emergência tem de ser coberta na sua integralidade porque a lei não fala nada sobre o pagamento de apenas 12 horas.

Como entrar com a ação?

No caso das ações envolvendo exclusões de coberturas ou negativas de tratamentos, Robba aponta os seguintes documentos para entrar com a ação:

• Laudo médico indicando o tratamento e a emergência/urgência do atendimento;

• Documento que mostre que a operadora negou o pagamento do tratamento;

• Contrato do plano de saúde;

• Três últimos comprovantes de pagamento do plano;

• Cópia da carteirinha do convênio e os documentos pessoais;

• Documentos que comprovem a importância do tratamento também são interessantes.

É possível ingressar com o processo no Juizado Especial Cível, se o valor da ação não ultrapassar 20 salários-mínimos (R$ 20.900), ou na Justiça comum, com o auxílio de um advogado.

O que dizem a ANS e a Abramge?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) afirma “que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano”.

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A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) defende que “a carência é uma ferramenta utilizada internacionalmente com o objetivo de garantir que o plano de saúde se mantenha hígido e sustentável, atendendo às necessidades dos beneficiários ao longo do tempo, no presente e no futuro”.

Confira as notas na íntegra:

ANS

Pela legislação de planos de saúde, prazos de carência se aplicam aos contratos de planos novos ou adaptados, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.

Aos anteriores a esta data e não adaptados, vale o que estiver estabelecido em contrato.

Cabe esclarecer que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano.

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Nesse sentido, as regras se aplicam também nos casos relacionados ao coronavírus.

Desse modo, os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos, que, de acordo com a lei, são os seguintes:

• Atendimento em urgência e emergência: 24 horas

• Demais coberturas: 180 dias

• Parto a termo: 300 dias

• Cobertura Parcial Temporária para Doença e Lesão Preexistente: 24 meses para as doenças declaradas no ato da contratação.

Abramge

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) alerta que a carência é uma ferramenta utilizada internacionalmente com o objetivo de garantir que o plano de saúde se mantenha hígido e sustentável, atendendo às necessidades dos beneficiários ao longo do tempo, no presente e no futuro.

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Qualquer decisão arbitrária, que desconsidere os fundamentos técnicos prejudicando a utilização da carência, poderá comprometer a continuidade do sistema suplementar de saúde.

As operadoras de planos de saúde devem seguir rigidamente as normas da ANS e os contratos estabelecidos, respeitando critérios conforme disposto na tabela abaixo:

• Atendimento em urgência e emergência: 24 horas

• Parto a termo: 300 dias

• Doença e Lesão Preexistente: 24 meses para as doenças declaradas no ato da contratação.

• Demais coberturas: 180 dias

Decorrido o prazo de carência contratual, as operadoras de planos de saúde garantem a realização de todos os procedimentos estipulados em contrato, seguindo as determinações da ANS.

Plano deve cobrir exame de detecção do coronavírus

Desde o dia 12 de março, o exame de detecção do coronavírus faz parte do rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde.

O teste passou a ter cobertura para todos os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e passou a ser realizado nos casos indicados por médicos, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde. 

A ANS orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar sua operadora de plano de saúde, para informações sobre o local mais adequado para a realização de exame ou para esclarecimento de dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento da doença.

O exame incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é o “sars-cov-2 (coronavírus covid-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização).