Incontinência urinária: implante em homem que retirou próstata vai chegar ao SUS, revela médico

A incontinência urinária é um efeito colateral grave que atinge um a cada dez homens após a retirada da próstata em decorrência de câncer. O descontrole da urina implica no uso de três fraldas ou absorventes por dia.

A fim de corrigir o problema, a medicina desenvolveu, em 1986, o esfíncter artificial, um dispositivo hidráulico implantado no escroto. Até hoje, nenhum laboratório ou fabricante avançou e conseguiu criar acessório diferente.

O médico urologista Carlos Alberto Sacomani, do Hospital Moriah, aproxima-se de 500 operações e se tornou a maior referência em implantes de esfíncter artificial do país. Ninguém fez mais procedimentos deste tipo do que ele.

Em entrevista ao R7, Sacomani explica como é a cirurgia, que já conta com a cobertura dos planos de saúde, e fala sobre recuperação e riscos. O médico também revela o que falta para a operação chegar ao SUS e democratizar ainda mais a solução da incontinência urinária.

R7 – Como funciona a cirurgia de implante de esfíncter artificial e para quem é indicada?

Dr. Carlos Alberto Sacomani – A incontinência urinária é um sintoma em que o paciente tem uma perda involuntária de urina. Essa perda pode ocorrer depois de uma urgência urinária, quando o paciente tem vontade de urinar, não consegue chegar ao banheiro e a urina escapa. Ou ela pode escapar quando faz algum tipo de esforço, com algum movimento mais brusco. Nos casos mais graves, esse esforço pode ser mínimo. Só de se virar na cama, por exemplo.

R7 – E para que serve o esfíncter urinário artificial?

Dr. Sacomani – O esfíncter urinário artificial está indicado para os pacientes que têm essa incontinência urinária de esforço e, principalmente, homens. Porque, para as mulheres, temos outros tratamentos mais simples.

No homem, não. O esfíncter urinário artificial é o tratamento mais importante. Essa incontinência, no homem, ocorre em geral após a cirurgia de próstata devido a um câncer.

Por isso que os homens têm aquela preocupação enorme e às vezes dizem: ‘Operar a próstata dá incontinência, dá impotência’. Que é a disfunção erétil. [...] Hoje, temos cirurgias de próstata para câncer mais avançadas, como a robótica, que reduziram a chance de incontinência. Mas não zeraram.

R7 – Qual é a ocorrência de incontinência urinária entre pacientes que fizeram cirurgia de câncer de próstata?

Dr. Sacomani – Temos um índice em torno de 5% a 10%, dependendo de alguns fatores como idade, extensão do tumor, necessidade de mexer muito nas estruturas ao redor do tumor e a experiência do cirurgião. Isso tudo influencia na chance de ter incontinência urinária.

R7 – Quando o esfíncter urinário artificial foi desenvolvido e o que há de novidade no dispositivo?

Dr. Sacomani – Ele não é novo, foi criado em 1986. Até hoje, ninguém conseguiu replicar essa tecnologia de uma maneira melhor. É um grande caso de inovação e existe uma situação muito específica: a pessoa que criou era um urologista e também engenheiro de aviação.

Naquela época, a incidência era muito mais alta, já que fazíamos cirurgia aberta e não tínhamos tanto conhecimento da anatomia. Ele criou esse dispositivo, que se mantém até hoje com pouquíssimas modificações.

R7 – O dispositivo tem 40 anos, doutor...

Dr. Sacomani – 50 anos, porque o projeto de desenvolvimento começou antes. Em 2019, completaram-se 50 anos, porque o projeto começou em 1979.

R7 – Como funciona?

Dr. Sacomani – Esse aparelho precisa ser implantado no paciente, que passa a ter o controle urinário, mas tem que utilizá-lo. Ele tem uma bombinha que fica dentro do escroto. Quando aperta essa bombinha, o paciente abre um anel, urina, e ele se fecha automaticamente em 2 minutos. Então, o paciente tem que apertar.

R7 – O esfíncter artificial é para casos muito específicos, para casos de câncer de próstata. Tem algum outro procedimento para o qual o implante também é sugerido?

Dr. Sacomani – Mundialmente, é mais utilizado nesse tipo de paciente, mas também é usado nos que fizeram raspagem da próstata, ou laser na próstata, e também ficaram incontinentes com esforço. Pode ser utilizado em pacientes que têm a chamada bexiga neurogênica, que são alterações por causa de doenças neurológicas. E ele pode ser eventualmente utilizado em mulheres que tenham incontinência urinária e não responderam a nenhum tratamento anterior.

Como médico, posso usar em qualquer um desses casos. Só que, no Brasil, o rol da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] só libera para os que tiverem incontinência após o câncer de próstata. A gente conseguiu incluir no rol em 2014.

R7 – A inclusão no rol dos planos de saúde é recente. O que ela muda?

Dr. Sacomani – Fui eu que conduzi de 2012 para frente. Em 2014, conseguimos incluir no rol da ANS. Desde o ano passado, já está liberado para ser incorporado ao SUS. A Conitec [Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde] já liberou no SUS. Só que tem um problema: no SUS, já está liberado, mas ainda não está incorporado.

R7 – Como assim?

Dr. Sacomani — Depois de liberado pela Conitec, tem um processo que inclui onde e como vai ser feito o procedimento. Neste momento, estamos na discussão de como vai ser feito no SUS, até porque é um dispositivo caro e que necessita de treinamento específico para implantar.

R7 – Pela sua experiência, quanto tempo ainda leva para chegar ao SUS?

Dr. Sacomani – Um ano, na melhor das hipóteses. É um dispositivo que chegou em 86 ao mundo. No Brasil, ele chegou em 1997 ou 98. Eu aprendi com a pessoa que trouxe para o Brasil para implantar. Só entrou no rol da ANS em 2014 e só entrou no SUS em 2025.

O custo dele é alto: pode chegar entre R$ 70 mil e R$ 90 mil. Isso é só o equipamento, sem contar custos da cirurgia com médicos, enfermeiros, hospital, medicamentos etc.

R7 – O senhor já faz essa cirurgia desde 2001 e se aproxima de 500 procedimentos?

Dr. Sacomani – Vou bater 500. É seguramente a maior casuística nacional. [...] Aprendi lá atrás, em 2001, e logo comecei a fazer. Depois, quando fui para o AC Camargo Cancer Center, o hospital queria criar uma área de reabilitação urológica. Um dos itens dessa área de reabilitação urológica foi implantar esses esfíncteres artificiais.

As pessoas ficavam sabendo, os outros médicos sabiam que a gente fazia lá. E aí começaram a me indicar.

Continuo fazendo fora com bastante frequência e acabei virando referência. Esse é um número grande mesmo para o exterior. [...] Hoje, para mim, é uma cirurgia do dia a dia.

R7 – Como fazer a cirurgia chegar a mais pessoas?

Dr. Sacomani – Além de aprender uma técnica, a gente tem que fazer essa técnica ser possível para as pessoas. Ser replicada. O redor inclui a autorização de operadoras, liberar no SUS, envolver-se no treinamento das pessoas... Isso é o que vai fazer uma técnica crescer em número.

R7 – Se a gente fala em 10% dos pacientes que passam por cirurgia do câncer de próstata, quantas pessoas no Brasil passam por procedimentos desse tipo por ano?

Dr. Sacomani – A gente não tem o número de quantos passam por cirurgia. O que há é o número do Inca [Instituto Nacional do Câncer] de quantos novos casos de câncer de próstata são previstos por ano. Fica entre 60 e 65 mil. É o tumor mais frequente no sexo masculino.

Equivale à incidência do câncer de mama na mulher e só perde para o câncer de pele não melanoma, o mais comum no Brasil para ambos os sexos.

Destes 60 ou 65 mil, a grande maioria é candidata à cirurgia de próstata. Então, se você fizer uma continha de padaria, se 50 mil pacientes forem candidatos à cirurgia e forem operados, teremos entre 2.500 a 5.000 casos novos de incontinência urinária por ano.

R7 – E ainda tem o SUS...

Dr. Sacomani – Dentro do SUS, a gente criou uma fila gigantesca. Como a gente não conseguiu oferecer esse tratamento por muitos anos, os casos foram se acumulando. [...] O importante é começar porque, a partir do momento em que começa, você consegue, ao longo do tempo, reduzir a fila de pessoas que não estão sendo tratadas.

Hoje, a meta talvez não seja começar com uma quantidade gigante de procedimentos no SUS, mas conseguir chegar a uma quantidade que vá aos poucos reduzindo essa fila. Nas operadoras, isso já é uma realidade desde 2014.

R7 – Ao entrar no rol da ANS, as operadoras começam a atender esse paciente...

Dr. Sacomani – Sim. Você está colocando uma nova técnica e precisa ter gente para fazer adequadamente. [...] Em 2014, tornou-se cobertura obrigatória segundo alguns critérios que permitem a indicação. De 2014 para cá, então, a gente já tem 12 anos.

Até 2014, a gente fazia, mas cada cirurgia era uma briga. Era no particular, empresa tentando parcelar ao máximo, o paciente entrando com ação judicial... Em 2014, a gente acabou com essa história e transformou isso em obrigação dos planos de saúde.

Em 2015, a gente fez muito essa cirurgia porque tinha uma quantidade de pacientes muito grande represada. Hoje, já está no ritmo normal. Hoje, pego o paciente que está há um ano com incontinência.

R7 – O paciente elegível à cirurgia precisa sofrer com incontinência urinária por quanto tempo?

Dr. Sacomani – A cirurgia só está indicada depois de um ano de incontinência. Até um ano, o paciente pode recuperar a incontinência com outras formas de tratamento, como a fisioterapia. Se ele não se recuperar, passa a ser candidato à cirurgia.

R7 – Qual é a taxa de sucesso da cirurgia?

Dr. Sacomani – 90% dos pacientes ficam com o controle urinário muito adequado. O que é muito adequado? Usar, no máximo, um absorvente por dia se fizer muito esforço.

Mas, em um trabalho que publicamos em 2018, quase 70% ficaram completamente secos. É a mudança da qualidade de vida do paciente, esse é o ponto importante.

R7 – Você tem exemplos de histórias de pacientes que pode revelar, sem citar os nomes?

Dr. Sacomani – Tive um paciente que não usava bermuda porque escapava urina. Outro não ia mais ao cinema, ao teatro, porque ficava molhado durante a sessão e tinha que sair para se limpar.

R7 – O paciente tem uma vida saudável, descobre um câncer, faz cirurgia de próstata e depois vem a incontinência urinária. Como é o acionamento, pelo paciente, do esfíncter artificial?

Dr. Sacomani – É um processo que mina, de alguma maneira, a vida social e afeta o lado psicológico. Dificulta a atividade sexual, porque o paciente faz esforço e pode perder a urina. Quando eu implanto e o paciente melhora, é incrível como você vê o resultado na qualidade de vida. ‘Ah, mas tem que apertar um botãozinho.’ Eu garanto para você que o botãozinho é o menor dos problemas para esse paciente. Eles se adaptam muito bem.

R7 – Quanto tempo dura o procedimento e qual o tempo de recuperação da cirurgia?

Dr. Sacomani – Depende da experiência do cirurgião. Demoramos, hoje, em torno de 40 minutos, no máximo. Não chega a um hora o tempo de cirurgia. Se o médico tem uma experiência menor, a gente admite até 1h30 para fazer a cirurgia.

Recuperação: em geral, no dia seguinte, o paciente tem alta. Sem sonda, sem nada. Só que o aparelho precisa ser ativado, ligado. A gente espera seis semanas para fazer essa ativação no próprio consultório. É uma norma internacional.

R7 – O aparelho é elétrico?

Dr. Sacomani – Não, é hidráulico. É uma cirurgia aberta, não é pelo canal urinário. O aparelho tem um anel que fica ao redor do canal. Em balão, tem soro biológico. E tem o dispositivo. Fica cheio de soro, fechando o canal. Quando o paciente aperta, o soro sai e vai para o balão. Fica 2 minutos aberto. Depois, ele faz o caminho automaticamente contrário. Tudo por uma questão de bomba e pressão.

R7 – Quem fabrica e vende este dispositivo?

Dr. Sacomani – Hoje, o principal aparelho é fabricado por uma empresa norte-americana, chamada Boston Scientific. Já temos um outro aparelho, semelhante a esse, mas não tem a válvula igual. É um dispositivo um pouco diferente, construído por uma empresa argentina. Enquanto a gente tem quase 50 anos de experiência com o primeiro, o outro não tem nem dez anos de experiência ainda. Pode eventualmente melhorar o acesso [com o argentino], embora eu prefira colocar o norte-americano.

R7 – Qual é a duração do dispositivo instalado no corpo do paciente?

Dr. Sacomani – Hoje, os estudos mostram que ele dura até 15 anos. Então, em até 15 anos, tem que ser trocado. [...] Ele tem possíveis complicações, como qualquer cirurgia, e é importante que o médico passe isso para o paciente. Mas é uma taxa baixa de complicações.

R7 – Do que o Brasil precisa para ampliar o número de cirurgias de implante de esfíncter artificial?

Dr. Sacomani – A incontinência demanda um treinamento, que temos feito com outros colegas. [...] A gente tem que saber fazer, mas também tem que expandir o conhecimento. Sempre acreditei em expandir conhecimento.

O único senão de expandir o conhecimento é que os casos complicados são indicados para mim. Hoje, até brinco: de cada dez que recebo, quatro são encrenca. [...] Tem uma estatística americana que diz que 80% dos médicos americanos têm menos de dez esfíncteres artificiais implantados na vida.

Um número razoável de cirurgias feitas por um especialista é em algo próximo dos 300. Daí para a frente, você pode fazer 2.500 ou 5.000 que o seu resultado vai ser o mesmo.

Dr. Carlos Alberto Sacomani

Especializado em cirurgia robótica, disfunção miccional e uro-oncologia, formou-se em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e cursou mestrado e doutorado em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP.

É membro da SBU (Sociedade Brasileira de Urologia), da AUA (American Urological Association), da EAU (European Association of Urology) e da ICS (International Continence Society).

Tem quase 500 cirurgias de implante de esfíncter artificial — procedimento cuja aprovação para o rol da ANS foi liderada por ele próprio.